PENATALAKSANAAN TERAPI LATIHAN PADA PASIEN POST STROKE NON HEMORAGIK STADIUM RECOVERY

BAB I
PENDAHULUAN
Menurut UU No. 23/1992 bahwa pembangunan nasional akan terwujud bila terjadi derajat kesehatan yang optimal bagi masyarakat dengan pendekatan pemeliharaan, peningkatan kesehatan (promotif), pencegahan penyakit (preventif), penyembuhan (kuratif), dan pemulihan (rehabilitatif) yang dilaksanakan secara menyeluruh, terpadu dan berkesinambungan (Muslihuddin, 1995). Melalui program ini diharapkan bangsa Indonesia mampu untuk meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat dengan cara masyarakat berperilaku hidup bersih dan sehat serta adanya peran serta pemerintah melalui adanya fasilitas kesehatan yang memadai dan bentuk pelayanan kesehatan yang memadai.
Pada masa sekarang yang lebih di kenal dengan istilah era globalisasi, di mana terjadi perubahan perilaku dan gaya hidup individu, yang akan mendorong individu tersebut untuk hidup dengan praktis seperti mengkonsumsi makanan siap saji (fast food) yang mengandung kolesterol tinggi. Demikian juga dengan tuntutan lingkungan dan pekerjaan yang akan mendorong individu untuk merokok, minuman beralkohol, kurang berolah raga dan kerja berlebihan yang mengakibatkan stress yang berlebihan (Aurin, 2007). Perilaku-perilaku tersebut merupakan faktor penyebab timbulnya penyakit berbahaya seperti stroke.
Sumber daya manusia yang memberikan pelayanan kesehatan yakni tenaga medis dan salah satunya adalah fisioterapi. Fisioterapi merupakan salah satu bentuk pelayanan kesehatan yang ditujukan kepada individu atau kelompok individu untuk memperbaiki, mengembangkan dan memelihara gerak dan kemampuan fungsi yang maksimal selama perjalanan kehidupan individu atau kelompok, dilaksanakan dengan terarah dan berorientasi pada masalah dan menggunakan pendekatan ilmiah serta dilandasi dengan etika profesi (WCPT, 1999).

A. Latar Belakang Masalah
Stroke adalah ganguan fungsi otak yang mengakibatkan aliran darah ke otak berkurang sehingga otak kekurangan suplai darah yang terjadi secara cepat dan mendadak tanpa kesadaran. Apabila otak secara terus menerus kekurangan suplai darah maka akan terjadi kematian pada individu. Gejala awal stroke umumnya kelumpuhan, kelemahan, hilangnya sensasi di wajah, lengan atau tungkai disalah satu sisi tubuh, kesulitan berbicara atau memahami, kesulitan menelan dan hilangnya sebagian penglihatan di satu sisi (Feigin, 2006).
Jumlah penderitan stroke di Indonesia meningkat dari tahun ke tahun. Sebab penyakit ini sudah menjadi pembunuh nomor 3 di Indonesia setelah penyakit infeksi dan jantung koroner. Sekitar 28,5% penderita penyakit stroke di Indonesia meninggal dunia. Sedangkan di Eropa, stroke merupakan penyakit berbahaya kedua setelah penyakit jantung koroner. Di antara 100 pasien rumah sakit, sedikitnya 2 orang merupakan penderita stroke (Lumbantobing, 2002).
Stroke juga menjadi masalah kesehatan primer di AS dan dunia. Meskipun upaya pencegahan telah diupayakan namun angka kematian stroke masih tinggi, stroke masih menduduki peringkat ketiga penyebab kematian, dengan laju mortalitas 18% sampai 31% untuk serangan stroke pertama dan 62% untuk stroke selanjutnya (Rosjidi, 2007).
Secara global, sekitar 80 juta orang menderita stroke, dimana 13 juta korban stroke baru setiap tahunnya dan sekitar 4,4 juta diantaranya meninggal dalam 12 bulan. Terdapat sekitar 250 juta anggota keluarga yang berkaitan dengan para pengidapstroke dapat bertahan hidup. Selama perjalanan hidup mereka, sekitar empat dari lima keluarga akan memiliki salah seorang anggota mereka yang terkena (Feigin, 2006).
Menurut ketua umum yayasan stroke Indonesia, Laksamana TNI (Pur) Sudomo, penyakit stroke bisa menyerang siapa saja tanpa memandang jabatan atau tingkatan sosial-ekonomi baik di rumah sakit maupun yang berada dalam masyarakat. Dengan kecenderungan menyerang generasi muda yang masih produktif, dimana akan berdampak menurunnya tingkat produktifitas dan terganggunya sosial-ekonomi keluarga (Aurin, 2007). Namun stroke dapat diperkirakan dan dapat dicegah pada hampir 85% orang. Pada kenyataannya sekitar 1/3 pasien stroke sekarang dapat pulih sempurna jika pasien selalu mendapat terapi darurat dan rehabilitasi yang memadai (Feigin, 2007).
Proses perbaikan atau penyembuhan yang sempurna atau mendekati sempurna terjadi pada fase pemulihan (recovery). Namun fase pemulihan ini tergantung dari topis lesi, derajat berat, kondisi tubuh pasien, ketaatan pasien dalam menjalani proses pemulihan, ketekunan dan semangat penderita untuk sembuh. Karena tanpa itu semua, dapat mengakibatkan hambatan dalam melakukan rehabilitasi.
Pasien stroke stadium recovery menyebabkan perubahan tonus yang abnormal yang ditandai dengan peningkatan tonus. Dengan adanya abnormal tonus secara postural (spastisitas) maka akan terjadi gangguan gerak yang dapat berakibat terjadinya gangguan aktifitas fungsional dan dapat menghalangi serta menghambat timbulnya keseimbangan (Suyono, 2002).
Modalitas yang digunakan fisioterapi dalam pemulihan atau penyembuhan salah satunya adalah terapi latihan, melalui latihan-latihan gerakan tubuh yang berulang-ulang maka akhirnya terjadi gerakan yang dikuasai dengan baik dan lebih mudah dikerjakan (Suyono, 1992). Karena pada fase ini otak mengalami plastisitas yaitu kemampuan untuk beradaptasi dan memodifikas organisasi struktural dan fungsional terhadap kebutuhan, yang biasa berlangsung terus sesuai dengan kebutuhan (Setiawan, 2007). Peran fisioterapi melalui terapi latihan adalah mencegah terjadinya komplikasi, menormalkan tonus otot (spastisitas) secara postural, memperbaiki keseimbangan dan koordinasi, menanamkan pola gerak yang benar dan meningkatkan kemampuan fungsional.
Dari berbagai alasan tersebut diatas maka dalam penulisan proposal Karya Tulis Ilmiah (KTI) akan merencanakan studi kasus dengan judul penatalaksanaan terapi latihan pada pasien post stroke non haemorragik stadium recovery.

B. Rumusan Masalah
Rumusan masalah yang penulis ingin kemukakan adalah (1) Apakah terapi latihan dengan mekanisme reflek postur dapat menurunkan spastisitas otot secara postural ? (2) Apakah terapi latihan dapat memperbaiki keseimbangan dan koordinasi ? (3) Apakah terapi latihan dapat meningkatkan kemampuan motorik fungsional ?

C. Tujuan Penulisan
Tujuan yang akan dicapai adalah (1) Mengetahui manfaat terapi latihan dengan mekanisme reflek postur dapat menurunkan spastisitas otot secara postural ? (2) Mengetahui manfaat terapi latihan dapat memperbaiki keseimbangan dan koordinasi ? (3) Mengetahui manfaat terapi latihan dapat meningkatkan kemampuan motorik fungsional ?





BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Deskripsi Kasus
1. Definisi
Stroke adalah salah satu penyakit kardiovaskuler yang mempengaruhi arteri penting yang menuju ke otak, terjadi ketika pembuluh darah yang mengangkut oksigen dan nutrisi menuju otak terblokir oleh bekuan maupun pecahan sehingga otak tidak mendapat darah yang dibutuhkan sehingga sel-sel otak mengalami kematian [Strokeassociaton, 2006]. Kematian jaringan otak dapat menyebabkan hilangnya fungsi kendali sebuah jaringan.
Stroke non haemoragik adalah stroke yang disebabkan peredaran darah ke otak berkurang karena ada sumbatan seperti trombus dan emboli.

2. Anatomi fungsional
Otak merupakan organ yang sangat mudah beradaptasi meskipun neuron-neuron di otak mati tidak mengalami regenerasi, kemampuan adaptif atau plastisitas pada otak dalam situasi tertentu bagian-bagian otak dapat mengambilalih fungsi dari bagian-bagian yang rusak. Sehingga bagian-bagian otak sepertinya belajar kemampuan baru. Ini merupakan mekanisme paling penting yang berperan dalam pemulihan stroke (Feigin, 2006).

Otak merupakan bagian utama dari sistem saraf pusat yang mengalami perubahan secara bertahap dan organ vital yang ikut berpartisipasi dalam mengurus dan melaksanakan gerakan melalui susunan neuromuskuler volunter. Otak dibagi menjadi beberapa bagian, yaitu cortex cerebri, ganglion basalis, thalamus serta hypothalamus, mesencephalon, trunkus cerebri, dan cerebellum (Chusid, 1990). Menurut Sidharta (1997) secara anatomi, susunan neuromuskulus volunter dibagi menjadi dalam Upper Motor Neuron (UMN) yang memberi impuls dari kortek presentralis (area 4) hingga di kornu anterior dari substansia grisea medula spinalis lalu dilanjutkan oleh Lower Motor Neuron (LMN) hingga pada motor end plate lalu timbul suatu gerakan dari otot itu sendiri tapi secara group otot dapat menimbulkan gerakan nyata.

a. Kortek serebri

Menurut Chusid (1990) melalui stimulus baik dengan memakai arus listrik maupun dengan berbagai bahan kimia sudah menghasilkan penetapan lokasisasi fungsional pada daerah penting di kortek serebri (lihat gambar 2.1):
1) Lobus frontalis
Lobus frontalis terdiri dari daerah motorik utama di area 4, sirkuit traktus ekstrapiramidalis di area 6; penggerak mata dan perubahan pupil di area 8; dan daerah asosiasi frontalis di area 9, 10, 11, dan 12.
2) Lobus parietalis
Lobus parietalis terdiri dari daerah sensoris postcentralis utama di area 3, 1, dan 2; daerah asosiasi sensoris di area 5 dan 7.
3) Lobus temporalis
Lobus temporalis terdiri dari daerah auditorius primer di area 41; kortek auditorius sekunder / asosiasif di area 42; daerah asosiasi di area 38, 40 , 20 , 21, dan 22.
4) lobus oksipitalis
Lobus occipitalis terdiri dari daerah cortek striata di area 17; korteks visual yang utama; daerah asosiasi visual di area 18 dan 19.

Gambar 2.1, Kortek serebri (Chussid, 1990)

b. Traktus piramidalis

Berasal dari sel yang berada di lapisan V dari kortek presentralis (area 4) yang merupakan kortek motoris utama. Dimana neuron-neuron tersebut mempunyai hubungan dengan pola gerak otot tertentu yang dinamakan penataan somatotopik (Sidharta, 1997). Tetapi beberapa serabut diantaranya berasal dari daerah kortek lobus parientalis (Kahle, 1999). Lalu serabut berjalan melalui korona radiate dan memusat di kapsula internal. Disini terjadi perkumpulan serabut secara somatotopik tapi anggota gerak bawah berada dibagian paling posterior dan daerah wajah serta leher berada dibagian paling anterior. Selanjutnya melewati batang otak yang terdiri dari mesensefalon, pons ,dan medulla oblongata.
Pada batas antara medulla oblongata dan medulla spinalis, sebagian traktus ini menyeberang, kira-kira 85% disebut cortico spinalis lateralis dan kira-kira 15% melanjutkan ke bawah yang disebut traktus cortico spinalis anterior. Tempat persilangan ini disebut decusatio piramidalis (Sidharta, 1997). Sebagian besar serabut berakhir pada interneuron yang menyalurkan impuls untuk timbul gerakan volunter (Kahle, 1999) (lihat gambar 2.2). Gerakan yang ditimbulkan oleh impuls piramidalis adalah gerakan yang halus, jitu, dan tangkas.

Gambar 2.2, Traktus piramidalis (Duss, 1996)

c. Traktus ekstrapiramidalis

Traktus ekstrapiramidalis (lihat gambar 2.3) merupakan mekanisme yang tersusun dari jalur-jalur dari kortek motoris menuju Anterior Horn Cell (AHC) pada medula spinalis. Sistem ekstrapiramidalis dapat dianggap sebagai suatu sistem fungsional dengan 3 lapisan integrasi : cortical, striatal (basal ganglia), dan segmental (mesencephalon) (Chusid, 1990).
Gerakan yang ditimbulkan oleh impuls ekstrapiramidalis adalah gerakan fungsional. Traktus ekstrapiramidalis memegang peran utama penting dalam hal menentukan kedudukan (postur) tubuh dan anggota tubuh. Susunan piramidalis dalam melaksanakan fungsinya selalu bekerjasama dengan susunan ekstrapiramidalis (Ngoerah, 1990). Ketangkasan gerak ditentukan oleh keadaan piramidalis, tapi susunan ekstrapiramidalis memberi landasan yang menentukan agar gerakan tangkas itu dapat dilakukan.
Sindroma klinis sistem ekstrapiramidalis, salah satunya terlibatnya capsula interna, seperti yang sering terjadi pada cerebrovascular accident, misalnya trombosis atau perdarahan pada arteria lenticulostriata. Dapat mengakibatkan hemiplegi spastika pada sisi tubuh yang berlawanan (Chusid, 1990).

Gambar 2.3, Traktus ekstrapiramidalis (Duss, 1996)

3. Vaskularisasi otak
Otak merupakan 2% dari berat badan tubuh total (sekitar 1,4 kg) namun otak hanya menggunakan 20% dari oksigen tubuh dan 50% glukosa yang ada didalam darah arterial (Feigin, 2006). Otak sangat tergantung suplai darah dari luar, sehingga anatomi pembuluh darah otak mempunyai struktur yang mendukung tetap tersedianya darah pada otak.
Otak mendapatkan suplai dari dua arteri utama yaitu arteri karotis (kanan-kiri ), menyalurkan darah ke otak bagian depan atau disebut sirkulasi arteri serebrum anterior dan sistem vertebrobasilaris menyalurkan darah ke bagian belakang otak atau di sebut sirkulasi arteri serebrum posterior (Feigin, 2006). Keempat cabang arteri ini akan membentuk suatu hubungan yang disebut sirkulus willisi (lihat gambar 2.4).
Arteri vertebralis dekstra dan sinistra bersatu dan membentuk arteri basilaris dan berakhir sebagai arteri serebri posterior dekstra sinistra sedangkan arteri karotis interna kanan dan kiri masing bercabang dua dan menjadi arteri serebri media dan arteri serebri anterior. Akhirnya terbentuklah di basis kranii dalam suatu lingkaran anastomosis yang dinamakan sirkulus arteroisus willisii (Ngoerah ,1990).
Apabila terjadi gangguan peredaran darah ke otak akan menimbulkan gangguan metabolisme sel-sel neuron. Dimana sel-sel neuron itu tidak mampu untuk menyimpan glikogen. Oleh karena itu, di susunan saraf pusat untuk keperluan metabolisme sepenuhnya tergantung dari glukosa dan oksigen yang terdapat di arteri-arteri yang menuju otak. Maka hidup matinya sel-sel neuron dalam susunan saraf pusat sepenuhnya tergantung dari perdarahan arteri tersebut.


Gambar 2.4, sirkulus willisi (Aurin, 2007)

4. Etiologi
Berdasarkan etiologinya, stroke dibagi enjadi dua, yaitu stroke haemoragik (stroke dengan perdarahan) adalah stroke yang terjadi pendarahan karena rusaknya pembuluh darah diotak dan stroke non haemoragik (stroke iskhemik) adalah stroke yang terjadi karena adanya penyumbatan yang menyebabkan peredaran darah ke otak berkurang. Apabila distribusi oksigen dan nutrisi di otak berkurang melalui suplai darah maka akan terjadi iskhemik dan timbulnya gangguan fungsi pada sel-sel otak yang terkena.
Faktor resiko adalah faktor yang membuat seseorang lebih besar terkena serangan stroke. Faktor resikonya usia, merokok, hipertensi, diabetes mellitus, riwayat stroke dalam keluarga, kolesterol, alkohol, aktivitas fisik, penyakit kardiovaskuler, arterosklerosis, gaya hidup, stress, depresi, dan kontrasepsioral (Feigin, 2006).
5. Patologi
Stroke non haemoragik adalah stroke yang terjadi oleh peredaran darah ke otak yang membawa nutrisi dan oksigen berkurang karena adanya sumbatan yang berupa trombus atau emboli.
Trombosis dapat terjadi akibat proses penyempitan lumen pembuluh darah (arterosklerosis) yang akan berpengaruh terbentuknya trombus. Trombus awalnya terjadi dari kepingan–kepingan darah (trombosit) yang mengendap pada dinding pembuluh darah di tunika intima, dimana pada dindingnya mengalami beberapa kelainan. Semakin banyak pengumpalan trombosit dan didalam cairan darah terjadi sejumlah perubahan yang akhirnya terbentuknya trombus. Trombus yang menyumbat sebagian jalan darah disebut trombus mural, sedangkan trombus yang menyumbat secara total disebut trombus obstruksi.
Emboli terjadi oleh karena adanya kelainan dari arteria carotis communis. Emboli adalah penyumbatan pembuluh darah oleh bekuan darah yang terbawa alirah darah dari bagian tubuh lain ke dalam otak, biasanya dari jantung. Emboli dapat berupa jendalan darah, kristal kolesterol, deposit metatasis, embolus septik, embolus traumatik (karena trauma), atau karena gelembung nitrogen (sering terjadi pada penyelam dan penerbang) (Rosjidi, 2007).
Ketidak lancaran aliran darah ke otak akan menyebabkan iskhemik (penurunan aliran darah ke otak) dan mengalami penurunan fungsi bahkan tidak menutup kemungkinan akan terjadi kehilangan fungsi.


6. Tanda dan Gejala
Tanda dan gejala pada stroke sangat bervariasi, tergantung dengan topisdan luas topis yang lesi. Tanda-tanda klinis dari penderita stroke terlihat antara lain : gangguan motorik, kehilangan komunikasi, gangguan persepsi, gangguan hubungan visual-spasial, gangguan sensoris, gangguan kognitif dan efek psikologis, serta terjadi disfungsi kandung kemih.

7. Komplikasi
Komplikasi yang akan timbul apabila pasien stroke tidak mendapat penanganan yang baik. Komplikasi yang dapat muncul adalah abnormal tonus, sindrom bahu dan subluksasi bahu.
a. Abnormal tonus
Mengakibatkan tonus otot yang tinggi bahkan timbul spastisitas. Serta dapat menggangu gerak dan menghambat terjadinya keseimbangan.
b. Sindrom bahu
Pasien merasakan nyeri dan kaku pada bahu yang lesi.
c. Subluksasi bahu
Karena ada kelemahan dari otot manset rotator yang menyebabkan nyeri.

8. Prognosis
Prognosis stroke sulit dipastikan karena ada yang sembuh dan dapat beraktifitas semula namun ada yang cacat sisa bahkan ada juga yang meninggal. Prognosis stroke ditentukan oleh beberapa faktor, antara lain : lokasi dan luas area lesi, umur, tipe stroke, cepat lambatnya penanganan serta kerjasama tim medis dengan pasien dan keluarga.
Bila pasien bisa mengatasi serangan akut, mempunyai prognosis yang baik dan dengan rehabilitasi yang aktif, banyak pasien dapat beraktifitas dengan sendiri tanpa ketergantungan dari orang lain.

9. Diagnosa Banding
Beberapa penyakit yang memiliki gejala mirip dengan stroke antara lain trauma kepala, meningitis (infeksi otak dan selaputnya), gangguan otak akibat hipertensi, massa intrakrainal (tumor, darah di otak), serangan kejang dengan gangguan saraf yang bersifat sementara (paralysis Todd’s), migrant dengan gangguan saraf sementara, gangguan metabolik, gannguan psikis, dan syok disertai hipoperfusi saraf pusat (Junaidi, 2006). Untuk menegakkan dignosa yang lebih spesifik dengan Computerized Tomography Scanning (CT Scan), Magnetic Resonance Imaging (MRI), dan Possitron Emesion Tomography Scanning (PET Scan).







B. Problematik Fisioterapi
Problematik fisioterapi pada pasien stroke stadium recovery menimbulkan tingkat gangguan.

1. Impairment

Yang termasuk dalam kelompok impairment adalah terjadi peningkatan tonus bahkan spastisitas, pola sinergis, dan gangguan koordinasi dan keseimbangan.

2. Functional limitation

Yang termasuk dalam functional limitation adalah terjadi penurunan kemampuan aktifitas fungsional keseharian. Seperti gangguan dalam melakukan aktifitas dari tidur terlentang, ke miring maupun berdiri, dari duduk ke berdiri, berjalan, fungsi anggota gerak atas, dan pergerakan tangan yang terampil.

3. Disability
Yang termasuk dalam disability adalah terjadi ketidakmampuan melakukan aktifitas sosial dan berinteraksi dengan lingkungan. Seperti gangguan dalam melakukan aktivitas pertemuan RT / RW, arisan, kerja bakti, bekerja.

C. Teknologi Intervensi Fisioterapi
Pemilihan intervensi fisioterapi harus disesuaikan dengan kondisi pasien. Dimana dalam metode pendekatan fisioterapi itu harus banyak variasinya agar pasien tidak bosan dalam melakukan rehabilitasi. Ada yang berpendapat bahwa pendekatan fisioterapi pada pasien stroke itu tidak menggunakan satu metode saja melainkan dengan penggabungan yang disusun sedemikian rupa sesuia dengan kondisi dan kemampuan pasien agar memperoleh hasil yang maksimal.
Pendekatan yang dilakukan fisioterapi antara lain adalah terapi latihan, yang terdiri dari latihan perbaikan postur, latihan weight bearing, latihan keseimbangan dan koordinasi, dan latihan aktifitas fungsional.

1. Latihan dengan mekanisme reflek postur

Gangguan tonus otot (spastisitas) secara postural pada pasien stroke, dapat mengakibatkan gangguan gerak. Melalui latihan dengan mekanisme reflek postur mendekati status normal, maka seseorang akan lebih mudah untuk melakukan gerakan volunter dan mengontrol spastisitas otot secara postural (Rahayu, 2002).
Konsep dalam melakukan latihan ini adalah mengembangkan kemampuan untuk mencegah spastisitas dengan menghambat gerakan yang abnormal dan mengembangkan kontrol gerakan (Rahayu, 2002). Dalam upaya melakukan penghambatan maka perlu adanya penguasaan teknik pemegangan (Key Point of Control) (Suyono, 2002).

2. Latihan weight bearing
Bertujuan untuk mengontrol tonus pada ekstrimitas dalam keadaan spastis. Melalui latihan ini diharapkan mampu merangsang kembali fungsi pada persendian untuk menyangga (Rahayu, 1992 ).
3. Latihan keseimbangan dan koordinasi
Latihan keseimbangan dan koordinasi pada pasien stroke stadium recovery sebaiknya dilakukan dengan gerakan aktif dari pasien. Latihan aktif dapat melatih keseimbangan dan koordinasi untuk membantu pengembalian fungsi normal serta melalui latihan perbaikan koordinasi dapat meningkatkan stabilitas postur atau kemampuan mempertahankan tonus ke arah normal (Pudjiastuti, 2003). Latihan keseimbangan dan koordinasi pada pasien stroke non haemoragik stadium recovery dapat dilakukan secara bertahap dengan peningkatan tingkat kesulitan dan penambahan banyaknya repetisi.

4. Latihan aktifitas fungsional
Pada pasien stroke non haemoragik stadium recovery pasien terjadi gerak anggota tubuh yang lesi dengan total gerak sinergis sehingga dapat membatasi dalam gerak untuk aktifitas fungsional dan membentuk pola abnormal. Latihan aktifitas fungsional dimaksudkan untuk melatih pasien agar dapat kembali melakukan aktifitas sehari-hari secara mandiri tanpa menggantungkan penuh kepada orang lain.

BAB III
RENCANA PELAKSANAAN STUDI KASUS
Dalam bab ini akan dibahas tentang perencanaan studi kasus yang terdiri dari : A. Rencana Pengkajian Fisioterapi, B. Rencana Pelaksanaan Fisioterapi, dan C. Rencana Evaluasi Hasil Terapi.

A. Rencana Pengkajian Fisioterapi
1. Anamnesis
Anamnesis merupakan suatu tindakan pemeriksaan dengan cara penggumpulan data dengan cara tanya jawab antara terapi dengan sumber data. Sumber datanya itu berasal dari pasien itu sendiri (auto-anamnesis) atau orang lain yang dianggap mengetahui keadan pasien (hetero-anamnesis). Secara umum anamnesis dapat dibagi menjadi :
a. Anamnesis umum
Informasi yang diperoleh dari anamnesis umum ini berisi mengenai identitas pasien, berupa : nama, jenis kelamin, alamat, agama, dan pekerjaan. Biasanya anamnesis umum kita dapatkan dari status klinis pasien atau secara auto-anamnesis dan hetero-anamnesis.
b. Anamnesis khusus
Anamnesis khusus ini lebih spesifik dan berisi mengenai beberapa hal yang berkaitan dengan penyakit pasien.

1) Keluhan utama
Keluhan yang membawa pasien kepada fisioterapi. Yaitu apa yang anda rasakan saat ini ?.
2) Riwayat penyakit sekarang
Riwayat penyakit sekarang untuk memperinci keluhan utama. Yaitu bagaimana awal mulanya anda terkena stroke ? (proses kejadiannya ?).
3) Riwayat penyakit penyerta
Riwayat penyakit penyerta ini berhubungan dengan penyakit yang dialami oleh pasien saat ini. Yaitu apakah anda memiliki penyakit gula ? atau hipertensi ? (kalau bukan keduanya maka pasien diminta untuk memberikan jawaban mengenai penyakit apa saja yang pernah diderita pasien).
4) Riwayat penyakit pribadi
Riwayat penyakit pribadi berhubungan dengan pekerjaan, keluarga, hobi dan kebiasaan pasien.
5) Riwayat penyakit keluarga
Riwayat penyakit keluarga berhubungan dengan riwayat penyakit yang diturunkan dari anggota keluarga. Yaitu apakah ada dari keluarga anda memiliki riwayat penyakit seperti yang anda alami ?.
c. Anamnesis sistem
Data ini berfungsi untuk melengkapi data yang belum tercakup pada anamnesis diatas. Dan mencoba untuk mengidentifikasi masalah pasien yang belum diceritakan serta diungkapkan.

1) Kepala dan leher
Berisi pertanyaan kepada pasien yang berupa apakah ada keluhan rasa pusing dan kaku pada leher anda ?.
2) Kadiovaskuler
Berisi pertanyaan kepada pasien yang berupa apakah ada keluhan rasa nyeri pada dada maupun terasa berdebar-debar ?.
3) Respirasi
Berisi pertanyaan kepada pasien yang berupa apakah ada keluhan sesak napas ?.
4) Gastrointestinal
Berisi pertanyaan kepada pasien yang berupa apakah ada keluhan rasa mual dan ingin muntah ? rasa kesulitan saat menelan makanan ? buang air besar terkontrol ?.
5) Urogenital
Berisi pertanyaan kepada pasien yang berupa apakah ada keluhan kesulitan dalam mengontrol buang air kecil ?.
6) Nervorum
Berisi pertanyaan kepada pasien yang berupa apakah anda merasakan lemah atau berat pada separuh anggota tubuh gerak ? sebelah mana ? (kanan atau kiri) lebih berat mana antara anggota gerak atas atau bawah ? apakah ada rasa kesemutan ?.


7) Muskuloskeletal
Berisi pertanyaan kepada pasien yang berupa apakah ada keluhan rasa nyeri pada sendi ? otot ? pada bagian mana ?.

2. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik adalah suatau pemeriksaan yang dilakukan berdasarkan hasil pemeriksaan lansung pada pasien. Pemeriksaan ini terdiri dari :
a. Vital sign
Pemeriksaan terdiri dari tekanan darah, denyut nadi (normal 60-90 x/menit), pernapasan (normal 18-22 x/menit) dan temperature (normal 36-37 oC).
b. Inspeksi
Kondisi pasien yang harus diperhatikan antara lain sikap, bentuk, ukuran, dan adanya gerak abnormal yang tidak dapat dikendalikan (Lumbantobing, 2006).
c. Palpasi
Pemeriksaan fisik yang dilakukan untuk mengetahui tonus otot dan juga nyeri tekan yang dilakukan dengan cara meraba, menekan, dan memegang pada bagian tubuh yang lesi maupun sehat berguna untuk membandingkan.

3. Pemeriksaan gerak dasar
a. Gerak aktif
Pemeriksaan gerak aktif adalah pemeriksaan gerak yang dilakukan oleh pasien secara aktif. Fungsinya untuk memeriksa rasa nyeri, LGS, kekuatan otot, dan koordinasi gerak.
b. Gerak pasif
Pemeriksaan gerak pasif adalah pemeriksaan gerak yang dilakukan oleh terapis pada pasien dalam keadaan rileks. Berfungsi untuk memeriksa rasa nyeri, LGS, kekuatan otot, dan kelenturan otot.

4. Pemeriksaan khusus
a. Pemeriksaan reflek
1) reflek normal
Reflek adalah gerakan muskuloskleletal yang timbul sebagai jawaban atas rangsangan. Reflek tendo merupakan reflek otomatis yang timbul atas jawaban terhadap stimulasi tendo.
Pada stroke stadium kronik akan terjadi lesi UMN sehingga timbul hiperrefleksi karena terputusnya impuls-impuls inhibisi pada ekstrapiramidal maupun piramidal yang berakibat kepekaan muscle spindel. Reflek tendo yang diperiksa antara lain reflek tendo bicep, patella dan achiles.
a) Reflek tendo biceps
Reflek tendo biceps positif jika terjadi gerakan fleksi lengan bawah. Dengan cara terapis memegang lengan pasien yang disemifleksikan sambil menempatkan ibu jari di atas tendo biceps. Kemudian ibu jari terapis diketok dengan hammer.
b) Reflek tendo patella
Reflek tendo patella positif jika terjadi gerakan ekstensi pada tungkai bawah. Dengan cara lutut pasien diposisikan fleksi dan digantungkan pada tepi bed (pasien pada posisi duduk) atau digantungkan pada tangan terapis (pasien pada posisi tidur terlentang). Kemudian diketok dengan hammer pada tendo bawah atau atas patella.
c) Reflek tendo Achilles
Reflek tendo achilles positif jika terjadi gerak plantar fleksi pada kaki. Dengan cara tungkai pasien di sangga oleh tangan terapis (posisi tungkai pasien jadi eksorotasi dan semifleksi lutut). Kemudian tendo achilles diketok dengan hammer.
2) reflek patologis
Lesi UMN juga dapat meningkatkan reflek patologis. Hiperrefleksi sering diikuti oleh klonus yang ditandai dengan gerak otot reflek torik (reflek tendo) yang bangkit atau timbul secara berulang-ulang selama perangsangan masih ada.
a) Klonus kaki
Klonus kaki positif bila timbul kontraksi secara berulang-ulang dari otot gastocnemius denga cara menggerakan ankle ke arah dorsofleksi secara cepat.
b) Klonus paha
Klonus paha positif bila timbul kontraksi secara berulang-ulang dari otot quadriceps femoris dengan cara menekan dan mendorong patela ke distal.
c) Reflek babinsky
Reflek babinsky positif bila tampak ada respon berupa dorsofleksi ibu jari dan abd jari-jari kaki dengan cara menggores tumit ke atat dengan melewati bagian lateral telapak kaki dan setelah sampai kelingking kaki, belok ke medial hingga pangkal jempol kaki.

d) Reflek chaddock
Reflek chaddock positif bila tampak ada respon seperti reflek babinsky dengan cara menggoreskan kulit dorsum kaki bagian lateral dari bawah ke atas
e) Reflek oppenheim positif bila tampak ada respon seperti reflek babinsky dengan cara menggoreskan dari proksimal ke distal secara keras terhadap kulit yang menutupi tulang tibia.
b. Pemeriksaan sensoris
Pemeriksaan sensoris pada pasien stroke stadium recovery meliputi pemeriksaan sentuhan ringan, pemeriksaan taktil / penekanan, pemeriksaan kinesthesia, dan pemeriksaan propioseptik (lihat tabel 3.1).
TABEL 3.1 PEMERIKSAAN SENSORIS
Cara dan Tujuan Respon
Pemeriksaan sentuhan ringan
Daerah yang di tes menggunakan jari tangan terapis. Pasien disuruh menjawab “ ya “ jika merasakan dan “ tidak “ jika tidak merasakan.
Pemeriksaan taktil / penekanan
Dengan cara melakukan penekan yang kuat pada daerah kulit yang tidak ada rambutnya dengan ibu jari atau jari-jari terpis. Pasien diminta menerangkan dan menyatakan bila ia merasakan rangsangan dan diminta pula untuk menjelaskan derajat stimulus (ringan, moderat, dan tekanan dalam) dan letak stimulus.
Pemeriksaan kinesthesia
Untuk memeriksa persepsi sensasi gerak. Anggota gerak yang diperiksa digerakan secara pasif pada LGS tertentu dan gerak tertentu. Pasien diminta menjelaskan secara arah dan LGS yang dirasakan (misalnya : ke atas, ke bawah, menekuk, lurus, ke luar, dsb.).
Pemeriksaan propioseptif
Digunakan untuk menentukan kesadaran tentang perasaan posisi sendi. Terapis menggerakkan anggota gerak dengan LGS tertentu.
Pasien diminta untuk menirukan gerakan tersebut dengan anggota gerak pada samping yang lain atau secara verbal menjelaskan arah dan LGS-nya.

(Pudjiastuti, 2003)
c. Pemeriksaan spastisitas
Pemeriksaan dilakukan dengan cara melakukan gerakan pasif berulang-ulang dan palpasi untuk mengetahui ada tidak peningkatan tonus serta ada tidaknya keterbatasan dalam gerak sendi. Dilakukan pada anggota tubuh yang lesi, pada umumnya dilakukan pada sendi siku dan lutut. Dilakukan dengan skala Asworld (lihat table 3.2).
TABEL 3.2 PEMERIKSAAN SPASTISITAS DENGAN SKALA ASWORTH
Grade Keterangan
0 Tidak ada peningkatan tonus otot.
1 Ada peningkatan sedikit tonus otot, ditandai dengan terasanya tahanan minimal pada akhir ROM pada waktu sendi digerakkan fleksi atau ekstensi.
2 Ada peningkatan sedikit tonus otot, ditandai dengan adanya pemberhentian gerakan pada pertengahan ROM dan diikuti dengan adanya tahanan minimal sepanjang sisa ROM.
3 Peningkatan tonus otot lebih nyata sepanjang sebagian besar ROM, tapi sendi masih mudah digerakan.
4 Peningkatan tonus otot sangat nyata sepanjang ROM, gerak pasif sulit dilakukan.
5 Sendi atau ekstremitas kaku atau rigid pada gerakan fleksi atau ekstensi.

(O’Sulivan, 1988, dikutip oleh Setiawan, 2007)

d. Pemeriksaan keseimbangan dan koordinasi
1) Pemeriksaan keseimbangan
Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui tingkat keseimbangan pasien. Pemeriksaan yang digunakan sangat banyak variasinya diantaranya Tes Pastor atau Tes Marsden, dimana terapis berdiri dibelakang pasien dan memberikan tarikan yang mengejutkan pada bahu pasien ke belakang dengan mata pasien tetap terbuka dan pasien diminta untuk mempertahankan agar tidak jatuh. Dilakukan selama 30 detik. Respon pasien dinilai dengan skala (lihat tabel 3.3).
TABEL 3.3 PENILAIAN KESEIMBANGAN
Nilai Keterangan
0 Tetap berdiri tegak tanpa melangkah ke belakang.
1 Berdiri tegak dengan mengambil satu langkah ke belakang untuk mempertahankan stabilitas.
2 Mengambil dua atau lebih langkah ke belakang tetapi mampu meraih keseimbangan lagi.
3 Mengambil beberapa langkah ke belakang tetapi tak mampu meraih keseimbangan lagi dan memerlukan bantuan terapis untuk membantu meraih kesimbangan.
4 Jatuh ke belakang tanpa mencoba mengambil langkah ke belakang.

(Setiawan, 2007)

2) pemeriksaan koordinasi
Pemeriksaan koordinasi non-ekuilibrium meliputi jari ke hidung, jari pasien ke jari terapis, jari ke jari tangan yang lain, menyentuh hidung dan jari tangan bergantian, gerak oposisi jari tangan, menggenggam, pronasi-supinasi, rebound test, tepuk tangan, tepuk kaki, menunjuk, tumit ke lutut, tumit ke jari kaki, jari kaki menujuk jari tangan terapis, tumit menyentuh bawah lutut, menggambar lingkaran dengan tangan, menggambar lingkaran dengan kaki, mempertahankan posisi anggota gerak atas, dan mempertahankan posisi anggota gerak bawah. Pemeriksaan dilakukan pada kedua anggota tubuh atas maupun bawah dan dapat dicatat pada formulir tes dari Sulivan dan Schmitz (lihat tabel 3.4). Dan juga tiap point mempunyai penilaian dari satu sampai lima dengan kriteria tertentu (lihat tabel 3.5).

TABEL 3.4 PEMERIKSAAN KOORDINASI NON-EKUILIBRIUM
Nilai
Kiri Tes
Koordinasi Nilai
Kanan Keterangan

Jari ke hidung
Jari pasien ke jari terapis
Jari ke jari tangan yang lain
Menyentuh hidung dan jari tangan bergantian
Gerak oposisi jari tangan
Menggenggam
Pronasi-supinasi
Rebound test
Tepuk tangan
Tepuk kaki
Menunjuk
Tumit ke lutut
Tumit ke jari kaki
Jari kaki menujuk jari tangan terapis
Tumit menyentuh bawah lutut
Menggambar lingkaran dengan tangan
Menggambar lingkaran dengan kaki
Mempertahankan posisi anggota gerak atas
Mempertahankan posisi anggota gerak bawah
Keterangan
Tambahan :

(O’Sullivan, 1994, dikutip oleh Pudjiastuti, 2003)






TABEL 3.5 PEMERIKSAAN KOORDINASI NON-EKUILIBRIUM
Nilai Keterangan
1 Tidak mampu melakukan aktivitas
2 Keterbatasan berat, hanya dapat mengawali aktivitas, tetapi tidak lengkap
3 Keterbatasan sedang, dapat menyelesaikan aktivitas, tetapi koordinasi tampak menurun dengan jelas, gerakan lambat, kaku, dan tidak stabil.
4 Keterbatasan minimal, dapat menyelesaikan aktivitas dengan kecepatan dan kemampuan lebih lambat sedikit disbanding normal
5 Kemampuan normal

(O’Sullivan, 1994, dikutip oleh Pudjiastuti, 2003)

e.Pemeriksaan kognitif, intrapersonal, dan sosial
1) Pemeriksaan kognitif dan intrapersonal
Pemeriksaan kognitif merupakan pemeriksaan kemampuan intelektual pasien yang meliputi kompone atensi, konsentrasi memori, pemecahan masalah, pengambilan sikap, integrasi belajar dan proses komprehensif. Salah satunya tes fungsi kognitif dan intrapersonal adalah tes status mini mental (lihat tabel 3.6). Tes ini dilakukan secara sederhana dan cepat dengan alat ukur kuesioner dengan nilai yang telah ditentukan dengan waktu mengerjakan 5-10 menit dan apabila semua jawaban benar mendapat nilai 30 (lihat tabel 3.7).







TABEL 3.6 TES STATUS MINI MENTAL
No Soal Jawaban
1 Tanggal berapa hari ini ?
(tanggal, bulan,tahun)
2 Hari apakah hari ini ?
3 Apakah nama tempat ini ?
4 Di jalan apakah rumah bapak / ibu berada ?
5 Berapakah umur bapak / ibu ?
6 Kapan bapak / ibu lahir ?
7 Siapakah nama gubernur / bupati / walikota sekarang ?
8 Siapakah nama gubernur / bupati / walikota sebelumnya ?
9 Siapakah nama ibumu sebelum menikah ?
10 Hitung mundur 3 langkah dari 20 dan seterusnya ?

(Pudjiastuti, 2003)

TABEL 3.7 PENILAIAN TES STATUS MINI MENTAL
Penilaian Keterangan
0-2 kesalahan Intelek utuh
3-4 kesalahan Gangguan intelek ringan
5-7 kesalahan Gangguan intelek sedang
8-7 kesalahan Gangguan intelek berat
Keterangan :
@ Dapat diijinkan tambahan 1 kesalahan bila pasien tidak pernah sekolah
@ Kurangi 1 perolehan kesalahan bila pasien sekolah di atas SMU

(Pudjiastuti, 2003)

2) Pemeriksaan interpersonal dan sosial
Pemeriksaan interpersonal dan sosial untuk menilai kemampuan berinteraksi dengan semuanya baik keluarga, masyarakat dan dengan terapis sendiri. Pemeriksaan dilakukan dengan pengamatan dan tanya jawab dari pasien maupun keluarga.
f. Pemeriksaan kemampuan motorik fungsional
Pemeriksaan kemampuan motorik fungsional dengan MMAS (Modified of Motor Assesment Scale) (formulir terlampir).

B. Rencana Pelaksanaan Fisioterapi
Terapi dilaksanakan dengan melihat kondisi pasien terlebih dahulu melalui anamnesis dan berbagai macam pemeriksaan yang tealah ada. Berdasarkan promblematik fisioterapi maka tujuan jangka pendek adalah latihan memperbaiki postur dengan cara menghambat, mengontrol tonus otot (spastisitas) secara postural serta meningkatkan keseimbangan dan koordinasi. Dan tujuan jangka panjang adalah untuk meningkatkan kemampuan fungsional agar dalam aktifitas kesehariannya mampu melakukan aktifitas tanpa ketergantungan penuh kepada orang lain atau secara mandiri.
Pemberian latihan pasien stroke akibat trombosit dan emboli, jika tidak ada komplikasi lain dapat dimulai setelah 2-3 hari setelah serangan dan bilaman terjadi perdarahan subarachnoid dimulai setelah 2 minggu. Pada trombosis atau emboli yang ada infark miokard tanpa komplikasi yang lain dimulai setelah minggu ke 3 dan apabila tidak terdapat aritmia mulai hari ke 10 [Sodik, 2002]. Dilakukan secara rutin dengan waktu latihan antara 30-60 menit yang terbagi dalam tiga sesi. Dan tiap sesi diberikan istirahat 5 menit. Namun apabila pasien terlihat lelah, ada perubahan wajah dan ada peningkatan menonjol tiap latihan pada vital sign, maka dengan segera harus dihentikan.
Rencana pelaksanaan terapi dengan terapi latihan antara lain :
1. Latihan dengan mekanisme reflek postur. Dilakukan secara rutin dengan membutuhkan waktu 15-30 detik selama 15 menit (Kisner, 1996).

a. Menghambat total pola gerak trunk
1) Gerak fleksi trunk
Pasien tidur terlentang dengan posisi awal crook lying, terapis berada disamping sisi lesi pasien dengan satu tangan terapis berada di bahu pasien dan tangan yang lain berada di lutut atas pasien. Lalu terapis membantu untuk menahan gerakan tadi agar pasien tidak jatuh ke belakang (lihat gambar 3.1 a). Namun apabila pasien dapat menahan dengan sendiri maka tidak perlu ada bantuan dari terapis (lihat gambar 3.1 b).

gambar 3.1 a gambar 3.1 b
Gerak fleksi trunk (Davies, 1990)



2) Gerak rotasi trunk
Pasien duduk di bed. Kedua tangan pasien berada di samping tubuh dengan diikuti gerakan miring dari kepala dan trunk. Dimana terapis berada di samping sisi lesi pasien. Gerakan dimulai dari miring ke sisi sehat. Tapi siku yang lesi harus tetap lurus (lihat gambar 3.2 a). Atau dilakukan pada saat tidur terlentang (lihat gambar 3.2 b).

gambar 3.2 a gambar 3.2 b
Gerak rotasi trunk (Davies, 1985)

3) Gerak side fleksi trunk
Pasien duduk di bed. Tangan sisi pasien berada di bahu terapi, kedua tangan terapis berada di pinggang pasien yang lesi. Lalu terapis menarik tangannya sehingga terjadi gerak side fleksi ke sisi tubuh yang sehat (lihat gambar 3.3). Gerakan tadi diulang pada sisi tubuh yang berlawanan.


gambar 3.3
Gerak side fleksi trunk (Davies, 1990)

4) Gerak ekstensi trunk
Pasien duduk di bed dan terapis berada di depannya. Satu tangan terapis berada dipunggung pasien dan tangan terapis yang lain berada di dada pasien. Lalu terapis menekan punggung pasien dan menahan dada pasien (lihat gambar 3.4).

gambar 3.4
Gerak ekstensi trunk (Davies, 1985)





b. Menghambat spastisitas ekstensor tungkai.
1) Posisi tidur dengan gerak aktif dari pasien
Pasien tidur terlentang dengan lutut ditekuk kedua tangan pasien saling mengenggam (dimana yang lesi berada di atas) berada di atas lututnya hingga timbul reaksi kepala terangkat namun kedua siku pasien tetap lurus dan terapis berada disamping sisi lesi pasien. Untuk itu satu tangan terapis berada di siku yang lesi sedangkan tangan terapis yang lain berada di depan lutut pasien (gerakan boleh full fleksi tapi siku pasien tetap lurus) (lihat gambar 3.5).

gambar 3.5
Gerak menghambat spastisitas ekstensor tungkai (Davies, 1985)

2) Posisi tidur dengan gerak pasif dari terapis
Pasien tidur terlentang, satu tangan terapis di lutut dan tangan yang lain di kaki. Lalu secara gerak pasif, terapis menggerakan lutut ke arah fleksi diikuti gerak fleksi hip dan setelah itu terapis menggerakan kaki ke arah dorsofleksi plus pronasi, semua gerakan dilakukan secara bersamaan (lihat gambar 3.6).

gambar 3.6
Gerak menghambat spastisitas ekstensor tungkai (Davies, 1985)

3) Posisi duduk dengan gerak pasif dari terapis
Pasien duduk di bed dengan fleksi hip dan fleksi lutut, kedua tangan terapis memegang kaki pasien dan secara pasif dan penekanan kaki ke arah dorsofleksi dan pronasi (lihat gambar 3.7).

gambar 3.7
Gerak menghambat spastisitas ekstensor tungkai (Davies, 1985)



c. Menghambat spastisitas dengan mengontrol tungkai pada luas gerak sendi (LGS) tertentu.
Satu tangan terapis berada pada lutut dan tangan yang lain berada di kaki. Terapis menggerakkan lutut ke arah fleksi dan menggerakkan kaki plus pronasi, pada LGS tertentu ke dua tangan terapis menghentikan gerakan tersebut dan secara perlahan ke dua tangan terapis menggurangi pegangan hingga di lepas. Lalu pasien di minta menahan tungkai pada posisi tersebut tanpa gerakan add dan internal rotasi (lihat gambar 3.8 a). Dan setelah beberapa saat pasien juga meminta untuk melakukan gerakan ke add dan internal rotasi secara aktif tapi pada LGS yang kecil (lihat gambar 3.8 b).

gambar 3.8 a gambar 3.8 b
Gerak mengontrol tungkai (Davies, 1985)

d. Menghambat spastisitas pada lengan saat berdiri.
Kedua lengan pasien dibawa ke belakang oleh terapis dengan siku lurus ke belakang dan tangan ekstensi, kemudian pasien di minta melakukan gerakan mendorong tangan ke belakang (lihat gambar 3.9 a). Atau dilakukan oleh pasien (gambar 3.9 b).

gambar 3.9 a gambar 3.9 b
Gerak menghambat spastisitas lengan saat berdiri (Davies, 1985)

e. Menghambat spastisitas pada lengan saat berjalan
Terapis disamping sisi lesi pasien dengan mengunci siku tetap lurus dan pergelangan tangan tetap ekstensi (lihat gambar 3.10 a). Atau terapis berada di belakang pasien dengan membawa kedua lengan pasien ke belakang dengan siku lurus dan tangan ekstensi (lihat gambar 3.10 b).
gambar 3.10 a (Jenny, 2005) gambar 3.10 b (Davies, 1985)
Gerak menghambat spastisitas pada lengan saat berjalan

f. Menghambat spastisitas ektensor tungkai pada saat berdiri
Terapis menggerakkan lutut pasien ke arah fleksi dengan mengangkat tungkai bawah pasien yang lesi. Terapis berdiri berada di belakang pasien dan memegang tungkai bawah diantara lutut. Terapis memberanikan diri untuk memegang pelvis dan membuat paha relaks ke lutut (lihat gambar 3.11 a). Lalu secara perlahan tungkai bawah diletakkan kembali hingga menyentuh lantai oleh terapis (lihat gambar 3.11 b).

gambar 3.11 a gambar 3.11 b
Gerak menghambat spastisitas ektensor tungkai pada saat berdiri (Davies, 1985)

g. Latihan weight bearing
Pasien duduk di bed, ke dua lengan berada di belakang, terapis di belakang pasien, lalu pasien di minta untuk memindahkan berat tubuh ke belakang dengan menumpu ke dua lengan.






2. Latihan keseimbangan dan koordinasi
a. Latihan keseimbangan
1) Posisi duduk
Pasien duduk di bed dengan kedua tangan pasien abd 900, terapis di belakang pasien dengan memegang salah satu tangan pasien dan tangan yang lain memfiksasi pada bahu yang kontralateral. Lalu terapis menarik tangan pasien secara perlahan ke arah samping secara perlahan dan pasien di minta untuk mempertahankan keseimbangan agar tidak jatuh ke samping. Setelah itu dilakukan pada tangan yang lain dengan prosedur yang sama.
2) Posisi berdiri
Pasien berdiri dengan tumpuan 10 cm, terapis memfiksasi pada pevis pasien, lalu terapis menggerakkan ke depan, belakang, samping kanan dan samping kiri dan pasien di minta agar menjaga keseimbangan agar tidak jatuh.
b. Latihan koordinasi
Dilakukan pada posisi berdiri maupun duduk untuk gerak jari ke hidung, jari pasien ke jari terapis, jari ke jari tangan pasien, gerak oposisi jari tangan dan gerakan lain yang ada pada pemeriksaan koordinasi non ekuilibrium. Pasien duduk atau berdiri dengan kedua lengan ke depan (fleksi sendi bahu 900) sehingga ke dua jari telunjuk pasien dan terapis saling bersentuhan, lalu pasien di minta mempertahankannya setelah itu pasien di minta mengikuti gerakan tangan terapis, usahakan jari telunjuk masih saling bersentuhan selama pergerakan tangan terapis.




3. Latihan fungsional
a. Latihan bridging
Pasien tidur terlentang, hip dan lutut fleksi, kedua lengan pasien di samping tubuh dan terapis berada di samping sisi lesi pasien. Lalu pasien di minta untuk melakukan gerakan mengangkat panggul namun tidak boleh terlalu lama (lihat gambar 3.11.1). Selanjutnya latihan breajing dilakukan pada sisi lesi saja (lihat gambar 3.11.2)

gambar 3.12 a gambar 3.12 b
latihan bridging (Davies, 1985)

b. Latihan persiapan berdiri dari posisi duduk
Pasien duduk di kursi dengan telapak kaki menyentuh lantai, dengan posisi tangan saling menggenggam (yang lesi di atas) dan di depannya ada stool yang tingginya lebih rendah sedikit dari kursi pasien. Terapis memandu pasien untuk mengangkat hipnya dari kursi dan menarik lutut ke depan dengan satu tangan terapis dan membantunya untuk memindahkan berat badan dengan tangan terapis yang lain yang berada di pantat (lihat gambar 3.13 a).
Apabila pasien sudah mampu melakukan gerakan di atas maka tangan pasien dapat diletakkan di stool dan terapis berada di samping sisi lesi pasien dengan satu tangan menjaga siku tetap lurus dan tangan terapis yang lain di pantat agar tidak jatuh ke belakang (lihat gambar 3.13 b).

gambar 3.13 a gambar 3.13 b
Latihan persiapan berdiri dari posisi duduk (Davies, 1985)

c. Latihan duduk ke berdiri
Pasien butuh bantuan secukupnya untuk fleksi hip dan membawa ke depan dengan spine tetap ekstensi. Pasien duduk di kursi dengan menggenggam tangan (yang lesi di atas) pada posisi sendi bahu 900 dan ekstensi siku, lalu terapis melakukan gerak pasif dengan penekanan spine lalu pasien mengangkat tangan dan melakukan gerak ekstensi punggung (terapis berada di samping sisi lesi pasien) (lihat gambar 3.14). Setelah itu terapis melakukan gerakan dari duduk ke berdiri,dimana satu tangan terapis menyangga pada pergelangan tangan dan tangan yang lain memegang celana / sabuk di bagian belakang pasien, lalu pasien di minta gerak membungkuk, mengayukan tangan ke atas dan gerak hip serta lutut lurus dan terapis membantu untuk mengangkat tangan pasien ke atas hingga timbul reaksi berdiri.

gambar 3.14
Latihan duduk ke berdiri (Davies, 1985)

d. Latihan weight bearing pada posisi berdiri
Pasien berdiri dan terapis berada disamping sisi lesi pasien, lalu pasien di minta untuk memindahkan kaki ke depan dan diikuti pemindahan berat badan ke depan dan ke belakang. Namun kaki sehat dulu untuk menumpu baru sisi yang lesi dan terapis tetap menjaga agar tidak jatuh ke depan pada saat kaki yang lesi ke depan dengan mengunci pada lututnya.
e. Latihan berjalan
Terapis memfiksasi pada bahu pasien dan berada di depan pasien sehingga antara pasien dan terapis saling berhadapan, dan tangan pasien memegang bahu terapis (lihat gambar 3.15 a). Namun sebelum berjalan terapis terlebih dahulu memberitahu kepada pasien apabila saat terjadi gerakkan sendi bahu ke depan, pasien harus meluruskan sendi panggul agar tidak bergerak namun tungkai yang berada pada sisi berlawanan dengan sendi bahu yang bergerak ke depan harus bergerak ke depan (sehingga terjadi gerak kontralateral antara sendi bahu dengan tungkai). Setelah itu dilatih jalan dengan adanya tingkat-tingkatan yakni pegangan terapis masih pada bahu pasien namun terapis berada di belakang pasien (lihat gambar 3.15 b). Dan yang terakhir pegangan di pelvis dan posisi pasien berada di belakang pasien (lihat gambar 3.15 c).

gambar 3.15 a gambar 3.15 b gambar 3.15 c
Latihan berjalan (Davies, 1985)
C. Rencana Evaluasi
Rencana evaluasi berguna untuk mengetahui dan membandingkan seberapa jauh tingkat keberhasilan terapi yang diberikan sebelum dan sesudah terapi. Rencana evaluasi yang akan dilakukan penulis ada dua macam yaitu evaluasi sesaat untuk memonitoring vital sign pasien sebelum dan sesudah terapi dan berguna juga untuk memantau apakah latihan tersebut di lanjutkan atau dihentikan dan evaluasi secara bertahap dilakukan sebelum terapi, setelah terapi dan biasanya dilakukan pada awal, pertengahan dan akhir dengan menggunakan parameter tertentu, di mana penulis menggunakan evaluasi spastisitas dengan skala Asword, evaluasi kemampuan koordinasi dengan formulir tes dari Sulivan dan Schmitz, evaluasi kemampuan keseimbangan dengan tes pastor atau marsden dan evaluasi kemampuan motorik fungsional dengan MMAS (Modified of Motor Assesment Scale).