Tuesday, February 3, 2009

PENATALAKSANAAN TERAPI LATIHAN PADA PASIEN POST STROKE NON HEMORAGIK STADIUM RECOVERY

BAB I
PENDAHULUAN
Menurut UU No. 23/1992 bahwa pembangunan nasional akan terwujud bila terjadi derajat kesehatan yang optimal bagi masyarakat dengan pendekatan pemeliharaan, peningkatan kesehatan (promotif), pencegahan penyakit (preventif), penyembuhan (kuratif), dan pemulihan (rehabilitatif) yang dilaksanakan secara menyeluruh, terpadu dan berkesinambungan (Muslihuddin, 1995). Melalui program ini diharapkan bangsa Indonesia mampu untuk meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat dengan cara masyarakat berperilaku hidup bersih dan sehat serta adanya peran serta pemerintah melalui adanya fasilitas kesehatan yang memadai dan bentuk pelayanan kesehatan yang memadai.
Pada masa sekarang yang lebih di kenal dengan istilah era globalisasi, di mana terjadi perubahan perilaku dan gaya hidup individu, yang akan mendorong individu tersebut untuk hidup dengan praktis seperti mengkonsumsi makanan siap saji (fast food) yang mengandung kolesterol tinggi. Demikian juga dengan tuntutan lingkungan dan pekerjaan yang akan mendorong individu untuk merokok, minuman beralkohol, kurang berolah raga dan kerja berlebihan yang mengakibatkan stress yang berlebihan (Aurin, 2007). Perilaku-perilaku tersebut merupakan faktor penyebab timbulnya penyakit berbahaya seperti stroke.
Sumber daya manusia yang memberikan pelayanan kesehatan yakni tenaga medis dan salah satunya adalah fisioterapi. Fisioterapi merupakan salah satu bentuk pelayanan kesehatan yang ditujukan kepada individu atau kelompok individu untuk memperbaiki, mengembangkan dan memelihara gerak dan kemampuan fungsi yang maksimal selama perjalanan kehidupan individu atau kelompok, dilaksanakan dengan terarah dan berorientasi pada masalah dan menggunakan pendekatan ilmiah serta dilandasi dengan etika profesi (WCPT, 1999).

A. Latar Belakang Masalah
Stroke adalah ganguan fungsi otak yang mengakibatkan aliran darah ke otak berkurang sehingga otak kekurangan suplai darah yang terjadi secara cepat dan mendadak tanpa kesadaran. Apabila otak secara terus menerus kekurangan suplai darah maka akan terjadi kematian pada individu. Gejala awal stroke umumnya kelumpuhan, kelemahan, hilangnya sensasi di wajah, lengan atau tungkai disalah satu sisi tubuh, kesulitan berbicara atau memahami, kesulitan menelan dan hilangnya sebagian penglihatan di satu sisi (Feigin, 2006).
Jumlah penderitan stroke di Indonesia meningkat dari tahun ke tahun. Sebab penyakit ini sudah menjadi pembunuh nomor 3 di Indonesia setelah penyakit infeksi dan jantung koroner. Sekitar 28,5% penderita penyakit stroke di Indonesia meninggal dunia. Sedangkan di Eropa, stroke merupakan penyakit berbahaya kedua setelah penyakit jantung koroner. Di antara 100 pasien rumah sakit, sedikitnya 2 orang merupakan penderita stroke (Lumbantobing, 2002).
Stroke juga menjadi masalah kesehatan primer di AS dan dunia. Meskipun upaya pencegahan telah diupayakan namun angka kematian stroke masih tinggi, stroke masih menduduki peringkat ketiga penyebab kematian, dengan laju mortalitas 18% sampai 31% untuk serangan stroke pertama dan 62% untuk stroke selanjutnya (Rosjidi, 2007).
Secara global, sekitar 80 juta orang menderita stroke, dimana 13 juta korban stroke baru setiap tahunnya dan sekitar 4,4 juta diantaranya meninggal dalam 12 bulan. Terdapat sekitar 250 juta anggota keluarga yang berkaitan dengan para pengidapstroke dapat bertahan hidup. Selama perjalanan hidup mereka, sekitar empat dari lima keluarga akan memiliki salah seorang anggota mereka yang terkena (Feigin, 2006).
Menurut ketua umum yayasan stroke Indonesia, Laksamana TNI (Pur) Sudomo, penyakit stroke bisa menyerang siapa saja tanpa memandang jabatan atau tingkatan sosial-ekonomi baik di rumah sakit maupun yang berada dalam masyarakat. Dengan kecenderungan menyerang generasi muda yang masih produktif, dimana akan berdampak menurunnya tingkat produktifitas dan terganggunya sosial-ekonomi keluarga (Aurin, 2007). Namun stroke dapat diperkirakan dan dapat dicegah pada hampir 85% orang. Pada kenyataannya sekitar 1/3 pasien stroke sekarang dapat pulih sempurna jika pasien selalu mendapat terapi darurat dan rehabilitasi yang memadai (Feigin, 2007).
Proses perbaikan atau penyembuhan yang sempurna atau mendekati sempurna terjadi pada fase pemulihan (recovery). Namun fase pemulihan ini tergantung dari topis lesi, derajat berat, kondisi tubuh pasien, ketaatan pasien dalam menjalani proses pemulihan, ketekunan dan semangat penderita untuk sembuh. Karena tanpa itu semua, dapat mengakibatkan hambatan dalam melakukan rehabilitasi.
Pasien stroke stadium recovery menyebabkan perubahan tonus yang abnormal yang ditandai dengan peningkatan tonus. Dengan adanya abnormal tonus secara postural (spastisitas) maka akan terjadi gangguan gerak yang dapat berakibat terjadinya gangguan aktifitas fungsional dan dapat menghalangi serta menghambat timbulnya keseimbangan (Suyono, 2002).
Modalitas yang digunakan fisioterapi dalam pemulihan atau penyembuhan salah satunya adalah terapi latihan, melalui latihan-latihan gerakan tubuh yang berulang-ulang maka akhirnya terjadi gerakan yang dikuasai dengan baik dan lebih mudah dikerjakan (Suyono, 1992). Karena pada fase ini otak mengalami plastisitas yaitu kemampuan untuk beradaptasi dan memodifikas organisasi struktural dan fungsional terhadap kebutuhan, yang biasa berlangsung terus sesuai dengan kebutuhan (Setiawan, 2007). Peran fisioterapi melalui terapi latihan adalah mencegah terjadinya komplikasi, menormalkan tonus otot (spastisitas) secara postural, memperbaiki keseimbangan dan koordinasi, menanamkan pola gerak yang benar dan meningkatkan kemampuan fungsional.
Dari berbagai alasan tersebut diatas maka dalam penulisan proposal Karya Tulis Ilmiah (KTI) akan merencanakan studi kasus dengan judul penatalaksanaan terapi latihan pada pasien post stroke non haemorragik stadium recovery.

B. Rumusan Masalah
Rumusan masalah yang penulis ingin kemukakan adalah (1) Apakah terapi latihan dengan mekanisme reflek postur dapat menurunkan spastisitas otot secara postural ? (2) Apakah terapi latihan dapat memperbaiki keseimbangan dan koordinasi ? (3) Apakah terapi latihan dapat meningkatkan kemampuan motorik fungsional ?

C. Tujuan Penulisan
Tujuan yang akan dicapai adalah (1) Mengetahui manfaat terapi latihan dengan mekanisme reflek postur dapat menurunkan spastisitas otot secara postural ? (2) Mengetahui manfaat terapi latihan dapat memperbaiki keseimbangan dan koordinasi ? (3) Mengetahui manfaat terapi latihan dapat meningkatkan kemampuan motorik fungsional ?





BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Deskripsi Kasus
1. Definisi
Stroke adalah salah satu penyakit kardiovaskuler yang mempengaruhi arteri penting yang menuju ke otak, terjadi ketika pembuluh darah yang mengangkut oksigen dan nutrisi menuju otak terblokir oleh bekuan maupun pecahan sehingga otak tidak mendapat darah yang dibutuhkan sehingga sel-sel otak mengalami kematian [Strokeassociaton, 2006]. Kematian jaringan otak dapat menyebabkan hilangnya fungsi kendali sebuah jaringan.
Stroke non haemoragik adalah stroke yang disebabkan peredaran darah ke otak berkurang karena ada sumbatan seperti trombus dan emboli.

2. Anatomi fungsional
Otak merupakan organ yang sangat mudah beradaptasi meskipun neuron-neuron di otak mati tidak mengalami regenerasi, kemampuan adaptif atau plastisitas pada otak dalam situasi tertentu bagian-bagian otak dapat mengambilalih fungsi dari bagian-bagian yang rusak. Sehingga bagian-bagian otak sepertinya belajar kemampuan baru. Ini merupakan mekanisme paling penting yang berperan dalam pemulihan stroke (Feigin, 2006).

Otak merupakan bagian utama dari sistem saraf pusat yang mengalami perubahan secara bertahap dan organ vital yang ikut berpartisipasi dalam mengurus dan melaksanakan gerakan melalui susunan neuromuskuler volunter. Otak dibagi menjadi beberapa bagian, yaitu cortex cerebri, ganglion basalis, thalamus serta hypothalamus, mesencephalon, trunkus cerebri, dan cerebellum (Chusid, 1990). Menurut Sidharta (1997) secara anatomi, susunan neuromuskulus volunter dibagi menjadi dalam Upper Motor Neuron (UMN) yang memberi impuls dari kortek presentralis (area 4) hingga di kornu anterior dari substansia grisea medula spinalis lalu dilanjutkan oleh Lower Motor Neuron (LMN) hingga pada motor end plate lalu timbul suatu gerakan dari otot itu sendiri tapi secara group otot dapat menimbulkan gerakan nyata.

a. Kortek serebri

Menurut Chusid (1990) melalui stimulus baik dengan memakai arus listrik maupun dengan berbagai bahan kimia sudah menghasilkan penetapan lokasisasi fungsional pada daerah penting di kortek serebri (lihat gambar 2.1):
1) Lobus frontalis
Lobus frontalis terdiri dari daerah motorik utama di area 4, sirkuit traktus ekstrapiramidalis di area 6; penggerak mata dan perubahan pupil di area 8; dan daerah asosiasi frontalis di area 9, 10, 11, dan 12.
2) Lobus parietalis
Lobus parietalis terdiri dari daerah sensoris postcentralis utama di area 3, 1, dan 2; daerah asosiasi sensoris di area 5 dan 7.
3) Lobus temporalis
Lobus temporalis terdiri dari daerah auditorius primer di area 41; kortek auditorius sekunder / asosiasif di area 42; daerah asosiasi di area 38, 40 , 20 , 21, dan 22.
4) lobus oksipitalis
Lobus occipitalis terdiri dari daerah cortek striata di area 17; korteks visual yang utama; daerah asosiasi visual di area 18 dan 19.

Gambar 2.1, Kortek serebri (Chussid, 1990)

b. Traktus piramidalis

Berasal dari sel yang berada di lapisan V dari kortek presentralis (area 4) yang merupakan kortek motoris utama. Dimana neuron-neuron tersebut mempunyai hubungan dengan pola gerak otot tertentu yang dinamakan penataan somatotopik (Sidharta, 1997). Tetapi beberapa serabut diantaranya berasal dari daerah kortek lobus parientalis (Kahle, 1999). Lalu serabut berjalan melalui korona radiate dan memusat di kapsula internal. Disini terjadi perkumpulan serabut secara somatotopik tapi anggota gerak bawah berada dibagian paling posterior dan daerah wajah serta leher berada dibagian paling anterior. Selanjutnya melewati batang otak yang terdiri dari mesensefalon, pons ,dan medulla oblongata.
Pada batas antara medulla oblongata dan medulla spinalis, sebagian traktus ini menyeberang, kira-kira 85% disebut cortico spinalis lateralis dan kira-kira 15% melanjutkan ke bawah yang disebut traktus cortico spinalis anterior. Tempat persilangan ini disebut decusatio piramidalis (Sidharta, 1997). Sebagian besar serabut berakhir pada interneuron yang menyalurkan impuls untuk timbul gerakan volunter (Kahle, 1999) (lihat gambar 2.2). Gerakan yang ditimbulkan oleh impuls piramidalis adalah gerakan yang halus, jitu, dan tangkas.

Gambar 2.2, Traktus piramidalis (Duss, 1996)

c. Traktus ekstrapiramidalis

Traktus ekstrapiramidalis (lihat gambar 2.3) merupakan mekanisme yang tersusun dari jalur-jalur dari kortek motoris menuju Anterior Horn Cell (AHC) pada medula spinalis. Sistem ekstrapiramidalis dapat dianggap sebagai suatu sistem fungsional dengan 3 lapisan integrasi : cortical, striatal (basal ganglia), dan segmental (mesencephalon) (Chusid, 1990).
Gerakan yang ditimbulkan oleh impuls ekstrapiramidalis adalah gerakan fungsional. Traktus ekstrapiramidalis memegang peran utama penting dalam hal menentukan kedudukan (postur) tubuh dan anggota tubuh. Susunan piramidalis dalam melaksanakan fungsinya selalu bekerjasama dengan susunan ekstrapiramidalis (Ngoerah, 1990). Ketangkasan gerak ditentukan oleh keadaan piramidalis, tapi susunan ekstrapiramidalis memberi landasan yang menentukan agar gerakan tangkas itu dapat dilakukan.
Sindroma klinis sistem ekstrapiramidalis, salah satunya terlibatnya capsula interna, seperti yang sering terjadi pada cerebrovascular accident, misalnya trombosis atau perdarahan pada arteria lenticulostriata. Dapat mengakibatkan hemiplegi spastika pada sisi tubuh yang berlawanan (Chusid, 1990).

Gambar 2.3, Traktus ekstrapiramidalis (Duss, 1996)

3. Vaskularisasi otak
Otak merupakan 2% dari berat badan tubuh total (sekitar 1,4 kg) namun otak hanya menggunakan 20% dari oksigen tubuh dan 50% glukosa yang ada didalam darah arterial (Feigin, 2006). Otak sangat tergantung suplai darah dari luar, sehingga anatomi pembuluh darah otak mempunyai struktur yang mendukung tetap tersedianya darah pada otak.
Otak mendapatkan suplai dari dua arteri utama yaitu arteri karotis (kanan-kiri ), menyalurkan darah ke otak bagian depan atau disebut sirkulasi arteri serebrum anterior dan sistem vertebrobasilaris menyalurkan darah ke bagian belakang otak atau di sebut sirkulasi arteri serebrum posterior (Feigin, 2006). Keempat cabang arteri ini akan membentuk suatu hubungan yang disebut sirkulus willisi (lihat gambar 2.4).
Arteri vertebralis dekstra dan sinistra bersatu dan membentuk arteri basilaris dan berakhir sebagai arteri serebri posterior dekstra sinistra sedangkan arteri karotis interna kanan dan kiri masing bercabang dua dan menjadi arteri serebri media dan arteri serebri anterior. Akhirnya terbentuklah di basis kranii dalam suatu lingkaran anastomosis yang dinamakan sirkulus arteroisus willisii (Ngoerah ,1990).
Apabila terjadi gangguan peredaran darah ke otak akan menimbulkan gangguan metabolisme sel-sel neuron. Dimana sel-sel neuron itu tidak mampu untuk menyimpan glikogen. Oleh karena itu, di susunan saraf pusat untuk keperluan metabolisme sepenuhnya tergantung dari glukosa dan oksigen yang terdapat di arteri-arteri yang menuju otak. Maka hidup matinya sel-sel neuron dalam susunan saraf pusat sepenuhnya tergantung dari perdarahan arteri tersebut.


Gambar 2.4, sirkulus willisi (Aurin, 2007)

4. Etiologi
Berdasarkan etiologinya, stroke dibagi enjadi dua, yaitu stroke haemoragik (stroke dengan perdarahan) adalah stroke yang terjadi pendarahan karena rusaknya pembuluh darah diotak dan stroke non haemoragik (stroke iskhemik) adalah stroke yang terjadi karena adanya penyumbatan yang menyebabkan peredaran darah ke otak berkurang. Apabila distribusi oksigen dan nutrisi di otak berkurang melalui suplai darah maka akan terjadi iskhemik dan timbulnya gangguan fungsi pada sel-sel otak yang terkena.
Faktor resiko adalah faktor yang membuat seseorang lebih besar terkena serangan stroke. Faktor resikonya usia, merokok, hipertensi, diabetes mellitus, riwayat stroke dalam keluarga, kolesterol, alkohol, aktivitas fisik, penyakit kardiovaskuler, arterosklerosis, gaya hidup, stress, depresi, dan kontrasepsioral (Feigin, 2006).
5. Patologi
Stroke non haemoragik adalah stroke yang terjadi oleh peredaran darah ke otak yang membawa nutrisi dan oksigen berkurang karena adanya sumbatan yang berupa trombus atau emboli.
Trombosis dapat terjadi akibat proses penyempitan lumen pembuluh darah (arterosklerosis) yang akan berpengaruh terbentuknya trombus. Trombus awalnya terjadi dari kepingan–kepingan darah (trombosit) yang mengendap pada dinding pembuluh darah di tunika intima, dimana pada dindingnya mengalami beberapa kelainan. Semakin banyak pengumpalan trombosit dan didalam cairan darah terjadi sejumlah perubahan yang akhirnya terbentuknya trombus. Trombus yang menyumbat sebagian jalan darah disebut trombus mural, sedangkan trombus yang menyumbat secara total disebut trombus obstruksi.
Emboli terjadi oleh karena adanya kelainan dari arteria carotis communis. Emboli adalah penyumbatan pembuluh darah oleh bekuan darah yang terbawa alirah darah dari bagian tubuh lain ke dalam otak, biasanya dari jantung. Emboli dapat berupa jendalan darah, kristal kolesterol, deposit metatasis, embolus septik, embolus traumatik (karena trauma), atau karena gelembung nitrogen (sering terjadi pada penyelam dan penerbang) (Rosjidi, 2007).
Ketidak lancaran aliran darah ke otak akan menyebabkan iskhemik (penurunan aliran darah ke otak) dan mengalami penurunan fungsi bahkan tidak menutup kemungkinan akan terjadi kehilangan fungsi.


6. Tanda dan Gejala
Tanda dan gejala pada stroke sangat bervariasi, tergantung dengan topisdan luas topis yang lesi. Tanda-tanda klinis dari penderita stroke terlihat antara lain : gangguan motorik, kehilangan komunikasi, gangguan persepsi, gangguan hubungan visual-spasial, gangguan sensoris, gangguan kognitif dan efek psikologis, serta terjadi disfungsi kandung kemih.

7. Komplikasi
Komplikasi yang akan timbul apabila pasien stroke tidak mendapat penanganan yang baik. Komplikasi yang dapat muncul adalah abnormal tonus, sindrom bahu dan subluksasi bahu.
a. Abnormal tonus
Mengakibatkan tonus otot yang tinggi bahkan timbul spastisitas. Serta dapat menggangu gerak dan menghambat terjadinya keseimbangan.
b. Sindrom bahu
Pasien merasakan nyeri dan kaku pada bahu yang lesi.
c. Subluksasi bahu
Karena ada kelemahan dari otot manset rotator yang menyebabkan nyeri.

8. Prognosis
Prognosis stroke sulit dipastikan karena ada yang sembuh dan dapat beraktifitas semula namun ada yang cacat sisa bahkan ada juga yang meninggal. Prognosis stroke ditentukan oleh beberapa faktor, antara lain : lokasi dan luas area lesi, umur, tipe stroke, cepat lambatnya penanganan serta kerjasama tim medis dengan pasien dan keluarga.
Bila pasien bisa mengatasi serangan akut, mempunyai prognosis yang baik dan dengan rehabilitasi yang aktif, banyak pasien dapat beraktifitas dengan sendiri tanpa ketergantungan dari orang lain.

9. Diagnosa Banding
Beberapa penyakit yang memiliki gejala mirip dengan stroke antara lain trauma kepala, meningitis (infeksi otak dan selaputnya), gangguan otak akibat hipertensi, massa intrakrainal (tumor, darah di otak), serangan kejang dengan gangguan saraf yang bersifat sementara (paralysis Todd’s), migrant dengan gangguan saraf sementara, gangguan metabolik, gannguan psikis, dan syok disertai hipoperfusi saraf pusat (Junaidi, 2006). Untuk menegakkan dignosa yang lebih spesifik dengan Computerized Tomography Scanning (CT Scan), Magnetic Resonance Imaging (MRI), dan Possitron Emesion Tomography Scanning (PET Scan).







B. Problematik Fisioterapi
Problematik fisioterapi pada pasien stroke stadium recovery menimbulkan tingkat gangguan.

1. Impairment

Yang termasuk dalam kelompok impairment adalah terjadi peningkatan tonus bahkan spastisitas, pola sinergis, dan gangguan koordinasi dan keseimbangan.

2. Functional limitation

Yang termasuk dalam functional limitation adalah terjadi penurunan kemampuan aktifitas fungsional keseharian. Seperti gangguan dalam melakukan aktifitas dari tidur terlentang, ke miring maupun berdiri, dari duduk ke berdiri, berjalan, fungsi anggota gerak atas, dan pergerakan tangan yang terampil.

3. Disability
Yang termasuk dalam disability adalah terjadi ketidakmampuan melakukan aktifitas sosial dan berinteraksi dengan lingkungan. Seperti gangguan dalam melakukan aktivitas pertemuan RT / RW, arisan, kerja bakti, bekerja.

C. Teknologi Intervensi Fisioterapi
Pemilihan intervensi fisioterapi harus disesuaikan dengan kondisi pasien. Dimana dalam metode pendekatan fisioterapi itu harus banyak variasinya agar pasien tidak bosan dalam melakukan rehabilitasi. Ada yang berpendapat bahwa pendekatan fisioterapi pada pasien stroke itu tidak menggunakan satu metode saja melainkan dengan penggabungan yang disusun sedemikian rupa sesuia dengan kondisi dan kemampuan pasien agar memperoleh hasil yang maksimal.
Pendekatan yang dilakukan fisioterapi antara lain adalah terapi latihan, yang terdiri dari latihan perbaikan postur, latihan weight bearing, latihan keseimbangan dan koordinasi, dan latihan aktifitas fungsional.

1. Latihan dengan mekanisme reflek postur

Gangguan tonus otot (spastisitas) secara postural pada pasien stroke, dapat mengakibatkan gangguan gerak. Melalui latihan dengan mekanisme reflek postur mendekati status normal, maka seseorang akan lebih mudah untuk melakukan gerakan volunter dan mengontrol spastisitas otot secara postural (Rahayu, 2002).
Konsep dalam melakukan latihan ini adalah mengembangkan kemampuan untuk mencegah spastisitas dengan menghambat gerakan yang abnormal dan mengembangkan kontrol gerakan (Rahayu, 2002). Dalam upaya melakukan penghambatan maka perlu adanya penguasaan teknik pemegangan (Key Point of Control) (Suyono, 2002).

2. Latihan weight bearing
Bertujuan untuk mengontrol tonus pada ekstrimitas dalam keadaan spastis. Melalui latihan ini diharapkan mampu merangsang kembali fungsi pada persendian untuk menyangga (Rahayu, 1992 ).
3. Latihan keseimbangan dan koordinasi
Latihan keseimbangan dan koordinasi pada pasien stroke stadium recovery sebaiknya dilakukan dengan gerakan aktif dari pasien. Latihan aktif dapat melatih keseimbangan dan koordinasi untuk membantu pengembalian fungsi normal serta melalui latihan perbaikan koordinasi dapat meningkatkan stabilitas postur atau kemampuan mempertahankan tonus ke arah normal (Pudjiastuti, 2003). Latihan keseimbangan dan koordinasi pada pasien stroke non haemoragik stadium recovery dapat dilakukan secara bertahap dengan peningkatan tingkat kesulitan dan penambahan banyaknya repetisi.

4. Latihan aktifitas fungsional
Pada pasien stroke non haemoragik stadium recovery pasien terjadi gerak anggota tubuh yang lesi dengan total gerak sinergis sehingga dapat membatasi dalam gerak untuk aktifitas fungsional dan membentuk pola abnormal. Latihan aktifitas fungsional dimaksudkan untuk melatih pasien agar dapat kembali melakukan aktifitas sehari-hari secara mandiri tanpa menggantungkan penuh kepada orang lain.

BAB III
RENCANA PELAKSANAAN STUDI KASUS
Dalam bab ini akan dibahas tentang perencanaan studi kasus yang terdiri dari : A. Rencana Pengkajian Fisioterapi, B. Rencana Pelaksanaan Fisioterapi, dan C. Rencana Evaluasi Hasil Terapi.

A. Rencana Pengkajian Fisioterapi
1. Anamnesis
Anamnesis merupakan suatu tindakan pemeriksaan dengan cara penggumpulan data dengan cara tanya jawab antara terapi dengan sumber data. Sumber datanya itu berasal dari pasien itu sendiri (auto-anamnesis) atau orang lain yang dianggap mengetahui keadan pasien (hetero-anamnesis). Secara umum anamnesis dapat dibagi menjadi :
a. Anamnesis umum
Informasi yang diperoleh dari anamnesis umum ini berisi mengenai identitas pasien, berupa : nama, jenis kelamin, alamat, agama, dan pekerjaan. Biasanya anamnesis umum kita dapatkan dari status klinis pasien atau secara auto-anamnesis dan hetero-anamnesis.
b. Anamnesis khusus
Anamnesis khusus ini lebih spesifik dan berisi mengenai beberapa hal yang berkaitan dengan penyakit pasien.

1) Keluhan utama
Keluhan yang membawa pasien kepada fisioterapi. Yaitu apa yang anda rasakan saat ini ?.
2) Riwayat penyakit sekarang
Riwayat penyakit sekarang untuk memperinci keluhan utama. Yaitu bagaimana awal mulanya anda terkena stroke ? (proses kejadiannya ?).
3) Riwayat penyakit penyerta
Riwayat penyakit penyerta ini berhubungan dengan penyakit yang dialami oleh pasien saat ini. Yaitu apakah anda memiliki penyakit gula ? atau hipertensi ? (kalau bukan keduanya maka pasien diminta untuk memberikan jawaban mengenai penyakit apa saja yang pernah diderita pasien).
4) Riwayat penyakit pribadi
Riwayat penyakit pribadi berhubungan dengan pekerjaan, keluarga, hobi dan kebiasaan pasien.
5) Riwayat penyakit keluarga
Riwayat penyakit keluarga berhubungan dengan riwayat penyakit yang diturunkan dari anggota keluarga. Yaitu apakah ada dari keluarga anda memiliki riwayat penyakit seperti yang anda alami ?.
c. Anamnesis sistem
Data ini berfungsi untuk melengkapi data yang belum tercakup pada anamnesis diatas. Dan mencoba untuk mengidentifikasi masalah pasien yang belum diceritakan serta diungkapkan.

1) Kepala dan leher
Berisi pertanyaan kepada pasien yang berupa apakah ada keluhan rasa pusing dan kaku pada leher anda ?.
2) Kadiovaskuler
Berisi pertanyaan kepada pasien yang berupa apakah ada keluhan rasa nyeri pada dada maupun terasa berdebar-debar ?.
3) Respirasi
Berisi pertanyaan kepada pasien yang berupa apakah ada keluhan sesak napas ?.
4) Gastrointestinal
Berisi pertanyaan kepada pasien yang berupa apakah ada keluhan rasa mual dan ingin muntah ? rasa kesulitan saat menelan makanan ? buang air besar terkontrol ?.
5) Urogenital
Berisi pertanyaan kepada pasien yang berupa apakah ada keluhan kesulitan dalam mengontrol buang air kecil ?.
6) Nervorum
Berisi pertanyaan kepada pasien yang berupa apakah anda merasakan lemah atau berat pada separuh anggota tubuh gerak ? sebelah mana ? (kanan atau kiri) lebih berat mana antara anggota gerak atas atau bawah ? apakah ada rasa kesemutan ?.


7) Muskuloskeletal
Berisi pertanyaan kepada pasien yang berupa apakah ada keluhan rasa nyeri pada sendi ? otot ? pada bagian mana ?.

2. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik adalah suatau pemeriksaan yang dilakukan berdasarkan hasil pemeriksaan lansung pada pasien. Pemeriksaan ini terdiri dari :
a. Vital sign
Pemeriksaan terdiri dari tekanan darah, denyut nadi (normal 60-90 x/menit), pernapasan (normal 18-22 x/menit) dan temperature (normal 36-37 oC).
b. Inspeksi
Kondisi pasien yang harus diperhatikan antara lain sikap, bentuk, ukuran, dan adanya gerak abnormal yang tidak dapat dikendalikan (Lumbantobing, 2006).
c. Palpasi
Pemeriksaan fisik yang dilakukan untuk mengetahui tonus otot dan juga nyeri tekan yang dilakukan dengan cara meraba, menekan, dan memegang pada bagian tubuh yang lesi maupun sehat berguna untuk membandingkan.

3. Pemeriksaan gerak dasar
a. Gerak aktif
Pemeriksaan gerak aktif adalah pemeriksaan gerak yang dilakukan oleh pasien secara aktif. Fungsinya untuk memeriksa rasa nyeri, LGS, kekuatan otot, dan koordinasi gerak.
b. Gerak pasif
Pemeriksaan gerak pasif adalah pemeriksaan gerak yang dilakukan oleh terapis pada pasien dalam keadaan rileks. Berfungsi untuk memeriksa rasa nyeri, LGS, kekuatan otot, dan kelenturan otot.

4. Pemeriksaan khusus
a. Pemeriksaan reflek
1) reflek normal
Reflek adalah gerakan muskuloskleletal yang timbul sebagai jawaban atas rangsangan. Reflek tendo merupakan reflek otomatis yang timbul atas jawaban terhadap stimulasi tendo.
Pada stroke stadium kronik akan terjadi lesi UMN sehingga timbul hiperrefleksi karena terputusnya impuls-impuls inhibisi pada ekstrapiramidal maupun piramidal yang berakibat kepekaan muscle spindel. Reflek tendo yang diperiksa antara lain reflek tendo bicep, patella dan achiles.
a) Reflek tendo biceps
Reflek tendo biceps positif jika terjadi gerakan fleksi lengan bawah. Dengan cara terapis memegang lengan pasien yang disemifleksikan sambil menempatkan ibu jari di atas tendo biceps. Kemudian ibu jari terapis diketok dengan hammer.
b) Reflek tendo patella
Reflek tendo patella positif jika terjadi gerakan ekstensi pada tungkai bawah. Dengan cara lutut pasien diposisikan fleksi dan digantungkan pada tepi bed (pasien pada posisi duduk) atau digantungkan pada tangan terapis (pasien pada posisi tidur terlentang). Kemudian diketok dengan hammer pada tendo bawah atau atas patella.
c) Reflek tendo Achilles
Reflek tendo achilles positif jika terjadi gerak plantar fleksi pada kaki. Dengan cara tungkai pasien di sangga oleh tangan terapis (posisi tungkai pasien jadi eksorotasi dan semifleksi lutut). Kemudian tendo achilles diketok dengan hammer.
2) reflek patologis
Lesi UMN juga dapat meningkatkan reflek patologis. Hiperrefleksi sering diikuti oleh klonus yang ditandai dengan gerak otot reflek torik (reflek tendo) yang bangkit atau timbul secara berulang-ulang selama perangsangan masih ada.
a) Klonus kaki
Klonus kaki positif bila timbul kontraksi secara berulang-ulang dari otot gastocnemius denga cara menggerakan ankle ke arah dorsofleksi secara cepat.
b) Klonus paha
Klonus paha positif bila timbul kontraksi secara berulang-ulang dari otot quadriceps femoris dengan cara menekan dan mendorong patela ke distal.
c) Reflek babinsky
Reflek babinsky positif bila tampak ada respon berupa dorsofleksi ibu jari dan abd jari-jari kaki dengan cara menggores tumit ke atat dengan melewati bagian lateral telapak kaki dan setelah sampai kelingking kaki, belok ke medial hingga pangkal jempol kaki.

d) Reflek chaddock
Reflek chaddock positif bila tampak ada respon seperti reflek babinsky dengan cara menggoreskan kulit dorsum kaki bagian lateral dari bawah ke atas
e) Reflek oppenheim positif bila tampak ada respon seperti reflek babinsky dengan cara menggoreskan dari proksimal ke distal secara keras terhadap kulit yang menutupi tulang tibia.
b. Pemeriksaan sensoris
Pemeriksaan sensoris pada pasien stroke stadium recovery meliputi pemeriksaan sentuhan ringan, pemeriksaan taktil / penekanan, pemeriksaan kinesthesia, dan pemeriksaan propioseptik (lihat tabel 3.1).
TABEL 3.1 PEMERIKSAAN SENSORIS
Cara dan Tujuan Respon
Pemeriksaan sentuhan ringan
Daerah yang di tes menggunakan jari tangan terapis. Pasien disuruh menjawab “ ya “ jika merasakan dan “ tidak “ jika tidak merasakan.
Pemeriksaan taktil / penekanan
Dengan cara melakukan penekan yang kuat pada daerah kulit yang tidak ada rambutnya dengan ibu jari atau jari-jari terpis. Pasien diminta menerangkan dan menyatakan bila ia merasakan rangsangan dan diminta pula untuk menjelaskan derajat stimulus (ringan, moderat, dan tekanan dalam) dan letak stimulus.
Pemeriksaan kinesthesia
Untuk memeriksa persepsi sensasi gerak. Anggota gerak yang diperiksa digerakan secara pasif pada LGS tertentu dan gerak tertentu. Pasien diminta menjelaskan secara arah dan LGS yang dirasakan (misalnya : ke atas, ke bawah, menekuk, lurus, ke luar, dsb.).
Pemeriksaan propioseptif
Digunakan untuk menentukan kesadaran tentang perasaan posisi sendi. Terapis menggerakkan anggota gerak dengan LGS tertentu.
Pasien diminta untuk menirukan gerakan tersebut dengan anggota gerak pada samping yang lain atau secara verbal menjelaskan arah dan LGS-nya.

(Pudjiastuti, 2003)
c. Pemeriksaan spastisitas
Pemeriksaan dilakukan dengan cara melakukan gerakan pasif berulang-ulang dan palpasi untuk mengetahui ada tidak peningkatan tonus serta ada tidaknya keterbatasan dalam gerak sendi. Dilakukan pada anggota tubuh yang lesi, pada umumnya dilakukan pada sendi siku dan lutut. Dilakukan dengan skala Asworld (lihat table 3.2).
TABEL 3.2 PEMERIKSAAN SPASTISITAS DENGAN SKALA ASWORTH
Grade Keterangan
0 Tidak ada peningkatan tonus otot.
1 Ada peningkatan sedikit tonus otot, ditandai dengan terasanya tahanan minimal pada akhir ROM pada waktu sendi digerakkan fleksi atau ekstensi.
2 Ada peningkatan sedikit tonus otot, ditandai dengan adanya pemberhentian gerakan pada pertengahan ROM dan diikuti dengan adanya tahanan minimal sepanjang sisa ROM.
3 Peningkatan tonus otot lebih nyata sepanjang sebagian besar ROM, tapi sendi masih mudah digerakan.
4 Peningkatan tonus otot sangat nyata sepanjang ROM, gerak pasif sulit dilakukan.
5 Sendi atau ekstremitas kaku atau rigid pada gerakan fleksi atau ekstensi.

(O’Sulivan, 1988, dikutip oleh Setiawan, 2007)

d. Pemeriksaan keseimbangan dan koordinasi
1) Pemeriksaan keseimbangan
Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui tingkat keseimbangan pasien. Pemeriksaan yang digunakan sangat banyak variasinya diantaranya Tes Pastor atau Tes Marsden, dimana terapis berdiri dibelakang pasien dan memberikan tarikan yang mengejutkan pada bahu pasien ke belakang dengan mata pasien tetap terbuka dan pasien diminta untuk mempertahankan agar tidak jatuh. Dilakukan selama 30 detik. Respon pasien dinilai dengan skala (lihat tabel 3.3).
TABEL 3.3 PENILAIAN KESEIMBANGAN
Nilai Keterangan
0 Tetap berdiri tegak tanpa melangkah ke belakang.
1 Berdiri tegak dengan mengambil satu langkah ke belakang untuk mempertahankan stabilitas.
2 Mengambil dua atau lebih langkah ke belakang tetapi mampu meraih keseimbangan lagi.
3 Mengambil beberapa langkah ke belakang tetapi tak mampu meraih keseimbangan lagi dan memerlukan bantuan terapis untuk membantu meraih kesimbangan.
4 Jatuh ke belakang tanpa mencoba mengambil langkah ke belakang.

(Setiawan, 2007)

2) pemeriksaan koordinasi
Pemeriksaan koordinasi non-ekuilibrium meliputi jari ke hidung, jari pasien ke jari terapis, jari ke jari tangan yang lain, menyentuh hidung dan jari tangan bergantian, gerak oposisi jari tangan, menggenggam, pronasi-supinasi, rebound test, tepuk tangan, tepuk kaki, menunjuk, tumit ke lutut, tumit ke jari kaki, jari kaki menujuk jari tangan terapis, tumit menyentuh bawah lutut, menggambar lingkaran dengan tangan, menggambar lingkaran dengan kaki, mempertahankan posisi anggota gerak atas, dan mempertahankan posisi anggota gerak bawah. Pemeriksaan dilakukan pada kedua anggota tubuh atas maupun bawah dan dapat dicatat pada formulir tes dari Sulivan dan Schmitz (lihat tabel 3.4). Dan juga tiap point mempunyai penilaian dari satu sampai lima dengan kriteria tertentu (lihat tabel 3.5).

TABEL 3.4 PEMERIKSAAN KOORDINASI NON-EKUILIBRIUM
Nilai
Kiri Tes
Koordinasi Nilai
Kanan Keterangan

Jari ke hidung
Jari pasien ke jari terapis
Jari ke jari tangan yang lain
Menyentuh hidung dan jari tangan bergantian
Gerak oposisi jari tangan
Menggenggam
Pronasi-supinasi
Rebound test
Tepuk tangan
Tepuk kaki
Menunjuk
Tumit ke lutut
Tumit ke jari kaki
Jari kaki menujuk jari tangan terapis
Tumit menyentuh bawah lutut
Menggambar lingkaran dengan tangan
Menggambar lingkaran dengan kaki
Mempertahankan posisi anggota gerak atas
Mempertahankan posisi anggota gerak bawah
Keterangan
Tambahan :

(O’Sullivan, 1994, dikutip oleh Pudjiastuti, 2003)






TABEL 3.5 PEMERIKSAAN KOORDINASI NON-EKUILIBRIUM
Nilai Keterangan
1 Tidak mampu melakukan aktivitas
2 Keterbatasan berat, hanya dapat mengawali aktivitas, tetapi tidak lengkap
3 Keterbatasan sedang, dapat menyelesaikan aktivitas, tetapi koordinasi tampak menurun dengan jelas, gerakan lambat, kaku, dan tidak stabil.
4 Keterbatasan minimal, dapat menyelesaikan aktivitas dengan kecepatan dan kemampuan lebih lambat sedikit disbanding normal
5 Kemampuan normal

(O’Sullivan, 1994, dikutip oleh Pudjiastuti, 2003)

e.Pemeriksaan kognitif, intrapersonal, dan sosial
1) Pemeriksaan kognitif dan intrapersonal
Pemeriksaan kognitif merupakan pemeriksaan kemampuan intelektual pasien yang meliputi kompone atensi, konsentrasi memori, pemecahan masalah, pengambilan sikap, integrasi belajar dan proses komprehensif. Salah satunya tes fungsi kognitif dan intrapersonal adalah tes status mini mental (lihat tabel 3.6). Tes ini dilakukan secara sederhana dan cepat dengan alat ukur kuesioner dengan nilai yang telah ditentukan dengan waktu mengerjakan 5-10 menit dan apabila semua jawaban benar mendapat nilai 30 (lihat tabel 3.7).







TABEL 3.6 TES STATUS MINI MENTAL
No Soal Jawaban
1 Tanggal berapa hari ini ?
(tanggal, bulan,tahun)
2 Hari apakah hari ini ?
3 Apakah nama tempat ini ?
4 Di jalan apakah rumah bapak / ibu berada ?
5 Berapakah umur bapak / ibu ?
6 Kapan bapak / ibu lahir ?
7 Siapakah nama gubernur / bupati / walikota sekarang ?
8 Siapakah nama gubernur / bupati / walikota sebelumnya ?
9 Siapakah nama ibumu sebelum menikah ?
10 Hitung mundur 3 langkah dari 20 dan seterusnya ?

(Pudjiastuti, 2003)

TABEL 3.7 PENILAIAN TES STATUS MINI MENTAL
Penilaian Keterangan
0-2 kesalahan Intelek utuh
3-4 kesalahan Gangguan intelek ringan
5-7 kesalahan Gangguan intelek sedang
8-7 kesalahan Gangguan intelek berat
Keterangan :
@ Dapat diijinkan tambahan 1 kesalahan bila pasien tidak pernah sekolah
@ Kurangi 1 perolehan kesalahan bila pasien sekolah di atas SMU

(Pudjiastuti, 2003)

2) Pemeriksaan interpersonal dan sosial
Pemeriksaan interpersonal dan sosial untuk menilai kemampuan berinteraksi dengan semuanya baik keluarga, masyarakat dan dengan terapis sendiri. Pemeriksaan dilakukan dengan pengamatan dan tanya jawab dari pasien maupun keluarga.
f. Pemeriksaan kemampuan motorik fungsional
Pemeriksaan kemampuan motorik fungsional dengan MMAS (Modified of Motor Assesment Scale) (formulir terlampir).

B. Rencana Pelaksanaan Fisioterapi
Terapi dilaksanakan dengan melihat kondisi pasien terlebih dahulu melalui anamnesis dan berbagai macam pemeriksaan yang tealah ada. Berdasarkan promblematik fisioterapi maka tujuan jangka pendek adalah latihan memperbaiki postur dengan cara menghambat, mengontrol tonus otot (spastisitas) secara postural serta meningkatkan keseimbangan dan koordinasi. Dan tujuan jangka panjang adalah untuk meningkatkan kemampuan fungsional agar dalam aktifitas kesehariannya mampu melakukan aktifitas tanpa ketergantungan penuh kepada orang lain atau secara mandiri.
Pemberian latihan pasien stroke akibat trombosit dan emboli, jika tidak ada komplikasi lain dapat dimulai setelah 2-3 hari setelah serangan dan bilaman terjadi perdarahan subarachnoid dimulai setelah 2 minggu. Pada trombosis atau emboli yang ada infark miokard tanpa komplikasi yang lain dimulai setelah minggu ke 3 dan apabila tidak terdapat aritmia mulai hari ke 10 [Sodik, 2002]. Dilakukan secara rutin dengan waktu latihan antara 30-60 menit yang terbagi dalam tiga sesi. Dan tiap sesi diberikan istirahat 5 menit. Namun apabila pasien terlihat lelah, ada perubahan wajah dan ada peningkatan menonjol tiap latihan pada vital sign, maka dengan segera harus dihentikan.
Rencana pelaksanaan terapi dengan terapi latihan antara lain :
1. Latihan dengan mekanisme reflek postur. Dilakukan secara rutin dengan membutuhkan waktu 15-30 detik selama 15 menit (Kisner, 1996).

a. Menghambat total pola gerak trunk
1) Gerak fleksi trunk
Pasien tidur terlentang dengan posisi awal crook lying, terapis berada disamping sisi lesi pasien dengan satu tangan terapis berada di bahu pasien dan tangan yang lain berada di lutut atas pasien. Lalu terapis membantu untuk menahan gerakan tadi agar pasien tidak jatuh ke belakang (lihat gambar 3.1 a). Namun apabila pasien dapat menahan dengan sendiri maka tidak perlu ada bantuan dari terapis (lihat gambar 3.1 b).

gambar 3.1 a gambar 3.1 b
Gerak fleksi trunk (Davies, 1990)



2) Gerak rotasi trunk
Pasien duduk di bed. Kedua tangan pasien berada di samping tubuh dengan diikuti gerakan miring dari kepala dan trunk. Dimana terapis berada di samping sisi lesi pasien. Gerakan dimulai dari miring ke sisi sehat. Tapi siku yang lesi harus tetap lurus (lihat gambar 3.2 a). Atau dilakukan pada saat tidur terlentang (lihat gambar 3.2 b).

gambar 3.2 a gambar 3.2 b
Gerak rotasi trunk (Davies, 1985)

3) Gerak side fleksi trunk
Pasien duduk di bed. Tangan sisi pasien berada di bahu terapi, kedua tangan terapis berada di pinggang pasien yang lesi. Lalu terapis menarik tangannya sehingga terjadi gerak side fleksi ke sisi tubuh yang sehat (lihat gambar 3.3). Gerakan tadi diulang pada sisi tubuh yang berlawanan.


gambar 3.3
Gerak side fleksi trunk (Davies, 1990)

4) Gerak ekstensi trunk
Pasien duduk di bed dan terapis berada di depannya. Satu tangan terapis berada dipunggung pasien dan tangan terapis yang lain berada di dada pasien. Lalu terapis menekan punggung pasien dan menahan dada pasien (lihat gambar 3.4).

gambar 3.4
Gerak ekstensi trunk (Davies, 1985)





b. Menghambat spastisitas ekstensor tungkai.
1) Posisi tidur dengan gerak aktif dari pasien
Pasien tidur terlentang dengan lutut ditekuk kedua tangan pasien saling mengenggam (dimana yang lesi berada di atas) berada di atas lututnya hingga timbul reaksi kepala terangkat namun kedua siku pasien tetap lurus dan terapis berada disamping sisi lesi pasien. Untuk itu satu tangan terapis berada di siku yang lesi sedangkan tangan terapis yang lain berada di depan lutut pasien (gerakan boleh full fleksi tapi siku pasien tetap lurus) (lihat gambar 3.5).

gambar 3.5
Gerak menghambat spastisitas ekstensor tungkai (Davies, 1985)

2) Posisi tidur dengan gerak pasif dari terapis
Pasien tidur terlentang, satu tangan terapis di lutut dan tangan yang lain di kaki. Lalu secara gerak pasif, terapis menggerakan lutut ke arah fleksi diikuti gerak fleksi hip dan setelah itu terapis menggerakan kaki ke arah dorsofleksi plus pronasi, semua gerakan dilakukan secara bersamaan (lihat gambar 3.6).

gambar 3.6
Gerak menghambat spastisitas ekstensor tungkai (Davies, 1985)

3) Posisi duduk dengan gerak pasif dari terapis
Pasien duduk di bed dengan fleksi hip dan fleksi lutut, kedua tangan terapis memegang kaki pasien dan secara pasif dan penekanan kaki ke arah dorsofleksi dan pronasi (lihat gambar 3.7).

gambar 3.7
Gerak menghambat spastisitas ekstensor tungkai (Davies, 1985)



c. Menghambat spastisitas dengan mengontrol tungkai pada luas gerak sendi (LGS) tertentu.
Satu tangan terapis berada pada lutut dan tangan yang lain berada di kaki. Terapis menggerakkan lutut ke arah fleksi dan menggerakkan kaki plus pronasi, pada LGS tertentu ke dua tangan terapis menghentikan gerakan tersebut dan secara perlahan ke dua tangan terapis menggurangi pegangan hingga di lepas. Lalu pasien di minta menahan tungkai pada posisi tersebut tanpa gerakan add dan internal rotasi (lihat gambar 3.8 a). Dan setelah beberapa saat pasien juga meminta untuk melakukan gerakan ke add dan internal rotasi secara aktif tapi pada LGS yang kecil (lihat gambar 3.8 b).

gambar 3.8 a gambar 3.8 b
Gerak mengontrol tungkai (Davies, 1985)

d. Menghambat spastisitas pada lengan saat berdiri.
Kedua lengan pasien dibawa ke belakang oleh terapis dengan siku lurus ke belakang dan tangan ekstensi, kemudian pasien di minta melakukan gerakan mendorong tangan ke belakang (lihat gambar 3.9 a). Atau dilakukan oleh pasien (gambar 3.9 b).

gambar 3.9 a gambar 3.9 b
Gerak menghambat spastisitas lengan saat berdiri (Davies, 1985)

e. Menghambat spastisitas pada lengan saat berjalan
Terapis disamping sisi lesi pasien dengan mengunci siku tetap lurus dan pergelangan tangan tetap ekstensi (lihat gambar 3.10 a). Atau terapis berada di belakang pasien dengan membawa kedua lengan pasien ke belakang dengan siku lurus dan tangan ekstensi (lihat gambar 3.10 b).
gambar 3.10 a (Jenny, 2005) gambar 3.10 b (Davies, 1985)
Gerak menghambat spastisitas pada lengan saat berjalan

f. Menghambat spastisitas ektensor tungkai pada saat berdiri
Terapis menggerakkan lutut pasien ke arah fleksi dengan mengangkat tungkai bawah pasien yang lesi. Terapis berdiri berada di belakang pasien dan memegang tungkai bawah diantara lutut. Terapis memberanikan diri untuk memegang pelvis dan membuat paha relaks ke lutut (lihat gambar 3.11 a). Lalu secara perlahan tungkai bawah diletakkan kembali hingga menyentuh lantai oleh terapis (lihat gambar 3.11 b).

gambar 3.11 a gambar 3.11 b
Gerak menghambat spastisitas ektensor tungkai pada saat berdiri (Davies, 1985)

g. Latihan weight bearing
Pasien duduk di bed, ke dua lengan berada di belakang, terapis di belakang pasien, lalu pasien di minta untuk memindahkan berat tubuh ke belakang dengan menumpu ke dua lengan.






2. Latihan keseimbangan dan koordinasi
a. Latihan keseimbangan
1) Posisi duduk
Pasien duduk di bed dengan kedua tangan pasien abd 900, terapis di belakang pasien dengan memegang salah satu tangan pasien dan tangan yang lain memfiksasi pada bahu yang kontralateral. Lalu terapis menarik tangan pasien secara perlahan ke arah samping secara perlahan dan pasien di minta untuk mempertahankan keseimbangan agar tidak jatuh ke samping. Setelah itu dilakukan pada tangan yang lain dengan prosedur yang sama.
2) Posisi berdiri
Pasien berdiri dengan tumpuan 10 cm, terapis memfiksasi pada pevis pasien, lalu terapis menggerakkan ke depan, belakang, samping kanan dan samping kiri dan pasien di minta agar menjaga keseimbangan agar tidak jatuh.
b. Latihan koordinasi
Dilakukan pada posisi berdiri maupun duduk untuk gerak jari ke hidung, jari pasien ke jari terapis, jari ke jari tangan pasien, gerak oposisi jari tangan dan gerakan lain yang ada pada pemeriksaan koordinasi non ekuilibrium. Pasien duduk atau berdiri dengan kedua lengan ke depan (fleksi sendi bahu 900) sehingga ke dua jari telunjuk pasien dan terapis saling bersentuhan, lalu pasien di minta mempertahankannya setelah itu pasien di minta mengikuti gerakan tangan terapis, usahakan jari telunjuk masih saling bersentuhan selama pergerakan tangan terapis.




3. Latihan fungsional
a. Latihan bridging
Pasien tidur terlentang, hip dan lutut fleksi, kedua lengan pasien di samping tubuh dan terapis berada di samping sisi lesi pasien. Lalu pasien di minta untuk melakukan gerakan mengangkat panggul namun tidak boleh terlalu lama (lihat gambar 3.11.1). Selanjutnya latihan breajing dilakukan pada sisi lesi saja (lihat gambar 3.11.2)

gambar 3.12 a gambar 3.12 b
latihan bridging (Davies, 1985)

b. Latihan persiapan berdiri dari posisi duduk
Pasien duduk di kursi dengan telapak kaki menyentuh lantai, dengan posisi tangan saling menggenggam (yang lesi di atas) dan di depannya ada stool yang tingginya lebih rendah sedikit dari kursi pasien. Terapis memandu pasien untuk mengangkat hipnya dari kursi dan menarik lutut ke depan dengan satu tangan terapis dan membantunya untuk memindahkan berat badan dengan tangan terapis yang lain yang berada di pantat (lihat gambar 3.13 a).
Apabila pasien sudah mampu melakukan gerakan di atas maka tangan pasien dapat diletakkan di stool dan terapis berada di samping sisi lesi pasien dengan satu tangan menjaga siku tetap lurus dan tangan terapis yang lain di pantat agar tidak jatuh ke belakang (lihat gambar 3.13 b).

gambar 3.13 a gambar 3.13 b
Latihan persiapan berdiri dari posisi duduk (Davies, 1985)

c. Latihan duduk ke berdiri
Pasien butuh bantuan secukupnya untuk fleksi hip dan membawa ke depan dengan spine tetap ekstensi. Pasien duduk di kursi dengan menggenggam tangan (yang lesi di atas) pada posisi sendi bahu 900 dan ekstensi siku, lalu terapis melakukan gerak pasif dengan penekanan spine lalu pasien mengangkat tangan dan melakukan gerak ekstensi punggung (terapis berada di samping sisi lesi pasien) (lihat gambar 3.14). Setelah itu terapis melakukan gerakan dari duduk ke berdiri,dimana satu tangan terapis menyangga pada pergelangan tangan dan tangan yang lain memegang celana / sabuk di bagian belakang pasien, lalu pasien di minta gerak membungkuk, mengayukan tangan ke atas dan gerak hip serta lutut lurus dan terapis membantu untuk mengangkat tangan pasien ke atas hingga timbul reaksi berdiri.

gambar 3.14
Latihan duduk ke berdiri (Davies, 1985)

d. Latihan weight bearing pada posisi berdiri
Pasien berdiri dan terapis berada disamping sisi lesi pasien, lalu pasien di minta untuk memindahkan kaki ke depan dan diikuti pemindahan berat badan ke depan dan ke belakang. Namun kaki sehat dulu untuk menumpu baru sisi yang lesi dan terapis tetap menjaga agar tidak jatuh ke depan pada saat kaki yang lesi ke depan dengan mengunci pada lututnya.
e. Latihan berjalan
Terapis memfiksasi pada bahu pasien dan berada di depan pasien sehingga antara pasien dan terapis saling berhadapan, dan tangan pasien memegang bahu terapis (lihat gambar 3.15 a). Namun sebelum berjalan terapis terlebih dahulu memberitahu kepada pasien apabila saat terjadi gerakkan sendi bahu ke depan, pasien harus meluruskan sendi panggul agar tidak bergerak namun tungkai yang berada pada sisi berlawanan dengan sendi bahu yang bergerak ke depan harus bergerak ke depan (sehingga terjadi gerak kontralateral antara sendi bahu dengan tungkai). Setelah itu dilatih jalan dengan adanya tingkat-tingkatan yakni pegangan terapis masih pada bahu pasien namun terapis berada di belakang pasien (lihat gambar 3.15 b). Dan yang terakhir pegangan di pelvis dan posisi pasien berada di belakang pasien (lihat gambar 3.15 c).

gambar 3.15 a gambar 3.15 b gambar 3.15 c
Latihan berjalan (Davies, 1985)
C. Rencana Evaluasi
Rencana evaluasi berguna untuk mengetahui dan membandingkan seberapa jauh tingkat keberhasilan terapi yang diberikan sebelum dan sesudah terapi. Rencana evaluasi yang akan dilakukan penulis ada dua macam yaitu evaluasi sesaat untuk memonitoring vital sign pasien sebelum dan sesudah terapi dan berguna juga untuk memantau apakah latihan tersebut di lanjutkan atau dihentikan dan evaluasi secara bertahap dilakukan sebelum terapi, setelah terapi dan biasanya dilakukan pada awal, pertengahan dan akhir dengan menggunakan parameter tertentu, di mana penulis menggunakan evaluasi spastisitas dengan skala Asword, evaluasi kemampuan koordinasi dengan formulir tes dari Sulivan dan Schmitz, evaluasi kemampuan keseimbangan dengan tes pastor atau marsden dan evaluasi kemampuan motorik fungsional dengan MMAS (Modified of Motor Assesment Scale).


READ MORE - PENATALAKSANAAN TERAPI LATIHAN PADA PASIEN POST STROKE NON HEMORAGIK STADIUM RECOVERY

Kesehatan Jiwa Menjadi Prioritas Global di Indonesia

Kesehatan jiwa saat ini telah menjadi masalah kesehatan global bagi setiap negara, dimana proses globalisasi dan pesatnya kemajuan teknologi informasi memberi dampak terhadap nilai-nilai sosial dan budaya masyarakat. Sementara tidak semua orang mempunyai kemampuan yang sama untuk menyesuaikan dengan berbagai perubahan tersebut. Sayangnya, banyak orang yang tidak menyadari jika mereka mungkin mengalami masalah kesehatan jiwa. Kesehatan Jiwa Menjadi Prioritas Global di Indonesia


16 Oct 2008
Kesehatan jiwa saat ini telah menjadi masalah kesehatan global bagi setiap negara, dimana proses globalisasi dan pesatnya kemajuan teknologi informasi memberi dampak terhadap nilai-nilai sosial dan budaya masyarakat. Sementara tidak semua orang mempunyai kemampuan yang sama untuk menyesuaikan dengan berbagai perubahan tersebut. Sayangnya, banyak orang yang tidak menyadari jika mereka mungkin mengalami masalah kesehatan jiwa.
Demikian disampaikan Sekretaris Jenderal Departemen Kesehatan RI, dr. H. Syafii Ahmad, MPH saat membuka seminar sehari dalam rangka Peringatan Hari Kesehatan Jiwa Sedunia (HKJS) Tahun 2008 di kantor Depkes, hari ini. HKJS diperingati setiap tanggal 10 Oktober, tahun ini merupakan peringatan ke-15 sejak tahun 1993. Hadir dalam acara ini para Pejabat Eselon I, II di lingkup Depkes RI, Perwakilan WHO Indonesia, LSM, pejabat lintas sektor, tokoh masyarakat, anggota Dharma Wanita, dan PKK.
Lebih lanjut dikatakan dr. Sjafii Ahmad, masalah kesehatan jiwa sangat mempengaruhi produktifitas dan kualitas kesehatan perorangan maupun masyarakat yang tidak mungkin ditanggulangi oleh sektor kesehatan saja. Mutu SDM tidak dapat diperbaiki hanya dengan pemberian gizi seimbang namun juga perlu memperhatikan 3 aspek dasar yaitu fisik/jasmani (organo biologis), mental-emosional/jiwa (psikoedukatif), dan sosial-budaya/lingkungan (sosiokultural).
Gangguan jiwa walaupun tidak langsung menyebabkan kematian, namun akan menimbulkan penderitaan yang mendalam bagi individu dan beban berat bagi keluarga, baik mental maupun materi karena penderita menjadi kronis dan tidak lagi produktif.
Ganguan kesehatan jiwa, bukan hanya “psikotik” saja tetapi sangat luas mulai yang sangat ringan yang tidak memerlukan perawatan khusus seperti kecemasan dan depresi, ketagihan NAPZA, alkohol rokok, kepikunan pada orang tua, sampai kepada yang sangat berat seperti skizophrenia.
Hasil survey kesehatan mental rumah tangga (SKMRT) tahun 1995 menunjukkan adanya gejala gangguan kesehatan jiwa pada penduduk rumah tangga dewasa di Indonesia yaitu 185 kasus per 1.000 penduduk. Hasil SKMRT juga menyebutkan, gangguan mental emosional pada usia 15 tahun ke atas mencapai 140 kasus per 1.000 penduduk, sementara pada rentang usia 5 - 14 tahun ditemukan 104 kasus per 1.000 penduduk.
Kesehatan jiwa saat ini telah menjadi masalah kesehatan global bagi setiap negara termasuk di Indonesia, dimana proses globalisasi dan pesatnya kemajuan teknologi informasi memberikan dampak terhadap nilai-nilai sosial dan budaya pada masyrakat. Sementara tidak semua orang mempunyai kemampuan yang sama untuk menyesuaikan dengan berbagai perubahan tersebut.
Kejadian-kejadian tersebut seluruhnya dilatarbelakangi oleh aspek-aspek kejiwaan seperti agresifitas, emosi yang tidak terkendali, ketidakmatangan kepribadian, depresi karena tekanan kehidupan, tingkat kecurigaan yang meningkat, dan persaingan yang tidak sehat.
Masalah-masalah gangguan kesehatan jiwa ini akan dibahas dalam seminar sehari. Menurut Ketua Panitia Seminar HKJS yang juga Direktur Bina Pelayanan Medik Jiwa, dr. H. M. Aminullah, Sp.KJ, MM, pertemuan ini betujuan untuk meningkatkan pemahaman peserta terhadap kesehatan jiwa yang ada di masyarakat.
Berkaitan dengan tema peringatan HKJS tahun 2008 Making Mental Health Global Priority: Scaling up Services Trough Citizen Advocacy and Action (Menjadikan Kesehatan Jiwa Melalui Advokasi dan Aksi Masyarakat), pada kesempatan tersebut, materi yang akan dibahas dalam seminar sehari ini adalah Kesehatan Jiwa di Indonesia Kemarin, Sekarang dan Akan Datang oleh dr. Albert Maramis, Sp. KJ., Kejenuhan dalam Bekerja Menurunkan Produktivitas oleh DR. dr. Fahmi Idris, M.Kes dan Kekerasan terhadap Perempuan dan Anak oleh Yenni Rosa Damayanti.
Selain seminar, Departemen Kesehatan juga melakukan berbagai kegiatan dalam peringatan HKJS, diantaranya penyebaran brosur tentang kesehatan jiwa dan gangguan jiwa yang mencakup sebab dan penanggulangannya, pameran, pemeriksaaan gratis berupa pemeriksaan derajat stress oleh Tim RS. Dr. Soeharto Herdjan, pemeriksaan gula darah dan kolesterol bekerjasama dengan Direktorat Penyakit Tidak Menular (PTM) dan RS. Marzoeki Mahdi Bogor, serta talk show di salah satu stasiun televisi.
Sementara itu, puncak peringatan HKJS akan dilaksanakan di Kantor Walikota Bogor tanggal 20 Oktober 2008, dengan mengangkat sub tema “Melalui Kesehatan Jiwa Kita Sehatkan Masyarakat Desa”.
Berita ini disiarkan oleh Pusat Komunikasi Publik, Sekretariat Jenderal Departemen Kesehatan. Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi melalui nomor telepon/faks: 021-5223002 dan 52960661, atau alamat e-mail puskom.publik@yahoo.co.id


Penatalaksanaan Fase akut
Cedera Kepala
Dr. Budi Riyanto W.
UPF Mental Organik, Rumah Saki' Jiwa Bogor, Bogor
PENDAHULUAN
Cedera kepala merupakan salah satu kasus yang paling
sering dijumpai di ruang gawat darurat rumah sakit. Suatu
rumah sakit yang melayani daerah yang berpenduduk sekitar
250.000 orang bisa menerima sampai 5.000 kasus cedera ke-
pala tiap tahun, ini merupakan 10% dari semua kasus yang
datang.
Kasus cedera kepala yang dirawat di bangsal saraf RS Cipto
Mangunkusumo selama tahun 19811982 adalah sebesar 1850
orang, 1642 orang (88,75%) di antaranya adalah akibat kecela-
kaan lalu lintas. Sedangkan kasus cedera kepala yang ke unit
gawat darurat RS Cipto Mangunkusumo pada tahun 1982 ada-
lah 4146 orang, 4056 dewasa dan 90 anak-anak. Di antara 1642
kasus yang dirawat tersebut 137 meninggal dunia.
Dengan makin banyaknya kendaraan di jalan-jalan dan
meningkatnya mobilitas penduduk, maka kasus cedera kepala
terutama akibat kecelakaan lalu lintas akan makin bertambah
pula. Di Amerilca pada tahun 1970 kecelakaan lalu-lintas telah
menduduki tempat keempat sebagai penyebab kematian yang
utama, bahkan nomor satu pada golongan usia 0-40 tahun.
Kasus cedera kepala mempunyai beberapa aspek khusus,
antara lain kemampuan regenerasi sel otak yang amat terbatas,
kemungkinan komplikasi yang mengancam jiwa atau menye-
babkan kecacatan, juga karena terutama mengenai pria dalam
usia produktif yang biasanya merupakan kepala keluarga.
DIAGNOSIS
A. Anamnesis
Diagnosis cedera kepala biasanya tidak sulit ditegakkan :
riwayat kecelakaan lalu lintas, kecelakaan kerja atau perkelahi-
an hampir selalu ditemukan. Pada orang tua dengan kecelakaan
yang terjadi di rumah, misalnya jatuh dari tangga, jatuh di kamar
mandi atau sehabis bangun tidur, harus dipikirkan kemungkinan
gangguan pembuluh darah otak (stroke) karena keluarga kadang-
kadang tak mengetahui pasti urutan kejadiannya : jatuh ke-
mudian tidak sadar atau kehilangan kesadaran lebih dahulu
sebelum jatuh.
Anamnesis yang lebih terperinci meliputi :
1.
Sifat kecelakaan.
2.
Saat terjadinya, beberapa jam/hari sebelum dibawa ke rumah
sakit.
3.
Ada tidaknya benturan kepala langsung.
4.
Keadaan penderita saat kecelakaan dan perubahan kesadaran
sampai saat diperiksa.
Bila si pasien dapat diajak berbicara, tanyakan urutan peris--
tiwanya sejak sebelum terjadinya kecelakaan, sampai saat tiba
di rumah sakit untuk mengetahui kemungkinan adanya amnesia
retrograd. Muntah dapat disebabkan oleh tingginya tekanan
intrakranial. Pasien tidak selalu dalam keadaan pingsan (hilang/
turun kesadarannya), tapi dapat kelihatan bingung/disorientasi
(kesadaran berubah).
B. Indikasi Perawatan
Pasien sebaiknya dirawat di rumah sakit bila terdapat gejala
atau tanda sebagai berikut :
1.
Perubahan kesadaran saat diperiksa.
2.
Fraktur tulang tengkorak.
3.
Terdapat defisit neurologik.
4.
Kesulitan menilai kesadaran pasien, misalnya pada anak-
anak, riwayat minum alkohol, pasien tidak kooperatif.
5.
Adanya faktor sosial seperti :
a.
Kurangnyapengawasan orang tua/keluarga bila dipulangkan.
b.
Kurangnya pendidikan orang tua/keluarga.
c.
Sulitnya transportasi ke rumah sakit.
Pasien yang diperbolehkan pulang hanis dipesan agar segera
Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992
52

kembali ke rumah sakit bila timbul gejala sebagai berikut :
1.
Mengantuk, sulit dibangunkan.
2.
Disorientasi, kacau.
3.
Nyeri kepala yang hebat, muntah, demam.
4.
Rasa lemah, kelumpuhan, penglihatan kabur.
5.
Kejang, pingsan.
6.
Keluar darah/cairan dari hidung, telinga.
PENATALAKSANAAN
A. Pemeriksaan fisik
Hal terpenting yang pertama kali dinilai ialah status fungsi
vital dan status kesadaran pasien. Ini tiaras dilakukan sesegera
mungkin bahkan mendahului anamnesis yang teliti.
1. Status fungsi vital
Seperti halnya dengan kasus kedaruratan lainnya, hal ter-
penting yang dinilai ialah :
a.
Jalan nafas airway
b.
Pernafasan breathing
c.
Nadi clan tekanan darah cireulation
Jalan nafas harus segera dibersihkan dari benda asing, lendir
atau darah, bila perlu segera dipasang pipa naso/orofaring;
diikuti dengan pemberian oksigen. Manipulasi leher hams ber-
hati-hati bila ada riwayat/dugaan trauma servikal (whiplash
injury), jamb dengan kepala di bawah atau trauma tengkuk.
Gangguan yang mungkin ditemukan dapat berupa :
a.
Pernafasan Cheyne Stokes.
b.
Pernafasan Biot/hiperventilasi.
c.
Pernafasan ataksik.
yang menggambarkan makin memburuknya tingkat kesadaran.
Pemantauan fungsi sirkulasi dilakukan untuk menduga
adanya shock, terutama bila terdapat juga trauma di tempat lain,
misalnya trauma thorax, trauma abdomen, fraktur ekstremitas.
Selain itu peninggian tekanan darah yang disertai dengan me-
lambatnya frekuensi nadi dapat merupakan gejala awal peninggi-
an tekanan intrakranial, yang biasanya dalam fase akut dise-
babkan oleh hematoma epidural.
2. Status kesadaran
Dewasa ini penilaian status kesadaran secara kualitatif, ter-
utama pada kasus cedera kepala sudah mulai ditinggalkan karena
subyektivitas pemeriksa; istilah apatik, somnolen, sopor, coma,
sebaiknya dihindari atau disertai dengan penilaian kesadaran
yang lebih obyektif, terutama dalam keadaan yang memerlukan
penilaian/perbandingan secara ketat. Cara penilaian kesadaran
yang luas digunakan ialah dengan Skala Koma Glasgow; cara
ini sederhana tanpa memerlukan alat diagnostik sehingga dapat
digunakan balk oleh dokter maupun perawat. Melalui cara ini
pula, perkembangan/perubahan kesadaran dari waktu ke waktu
dapat diikuti secara akurat (Gambar 1).
Skala Koma Glasgow (Tabel 1)
Skala Koma Glasgow adalah berdasarkan penilaian/pe-
meriksaan atas tiga parameter, yaitu :
a.
Buka mata.
b.
Respon motorik terbaik.
c.
Respon verbal terbaik.
Gambar 1. Crank Skala Koma Glasgow
Tabel 1. Skala Koma Glasgow
3. Status Neurologik Lain
Selain status kesadaran di atas pemeriksaan neurologik pada
kasus trauma kapitis terutama ditujukan untuk mendeteksi adanya
tanda-tanda fokal yang dapat menunjukkan adanya kelainan
fokal, dalam hal ini perdarahan intrakranial.
Tanda fokal tersebut ialah :
a.
Anisokori.
b.
Paresis/parahisis.
c.
Reties patologik sesisi.
4. Hal-hal Lain
Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 53

Selain cedera kepala, hams diperhatikan adanya kemung-
kinan cedera di tempat lain; trauma thorax, trauma abdomen,
fraktur iga atau tulang anggota gerak harus selalu dipikirkan
dan dideteksi secepat mungkin.
B. Pemeriksaan Tambahan
Peranan foto R6 tengkorak banyak diperdebatkan man-
faatnya, meskipun beberapa rumah sakit melakukannya secara
rutin. Selain indikasi medik, foto R6 tengkorak dapat dilakukan
atas dasar indikasi legal/hukum.
Foto RĂ´ tengkorak biasa (AP dan Lateral) umumnya dilakukan
pada keadaan :

Defisit neurologik fokal.

Liquorrhoe.

Dugaan trauma tembus/fraktur impresi.

Hematoma luas di daerah kepala.
Pada keadaan tertentu diperlukan proyeksi khusus, seperti proyeksi
tangensial pada dugaan fraktur impresi, proyeksi basis path
dugaan fraktur basis dan proyeksi khusus lain pada dugaan
fraktur tulang wajah. Perdarahan intrakranial dapat dideteksi
melalui pemeriksaan arterografi karotis atau CT Sean kepala
yang lebih disukai, karena prosedurnya lebih sederhana dan
tidak invasif, dan hasilnya lebih akurat. Meskipun demikian
pemeriksaan ini tidak dapat dilakukan di setiap rumah sakit.
Selain indikasi tersebut di atas, CT Sean kepala dapat dilakukan
pada keadaan :

perburukan kesadaran.

dugaan fraktur basis cranii.

kejang.
PENGOBATAN
1. Memperbaiki/mempertahankan fungsi vital
Usahakan agar jalan nafas selalu babas, bersihkan lendir dan
darah yang dapat menghalangi aliran udara pemafasan. Bila
perlu dipasang pipa naso/orofaringeal dan pemberian oksigen.
Infus dipasang terutama untuk membuka jalur intravena : guna-
kan cairan NaC10,9% atau Dextrose in saline.
2. Mengurangi edema otak
Beberapa cara dapat dicoba untuk mengurangi edema otak:
a.
Hiperventilasi.
b.
Cairan hiperosmoler.
c.
Kortikosteroid.
d.
Barbiturat.
a.
Hiperventilasi
Bertujuan untuk menurunkan peO
2
darah sehingga men-
cegah vasodilatasi pembuluh darah. Selain itu suplai oksigen
yang terjaga dapat membantu menekan metabolisme anaerob,
sehingga dapat mengurangi kemungkinan asidosis. Bila dapat
diperiksa, paO
2
dipertahankan > 100 mmHg dan paCO
2
di antara
2530 mmHg.
b.
Cairan hiperosmoler
Umumnya digunakan cairan Manitol 1015% per infus
untuk "menarik" air dari ruang intersel ke dalam ruang intra-
vaskular untuk kemudian dikeluarkan melalui diuresis. Untuk
memperoleh efek yang dikehendaki, manitol hams diberikan
dalam dosis yang cukup dalam waktu singkat, umumnya
diberikan : 0,51 gram/kg BB dalam 1030 menit.
Cara ini berguna pada kasus-kasus yang menunggu tindak-
an bedah. Pada kasus biasa, harus dipikirkan kemungkinan efek
rebound; mungkin dapat dicoba diberikan kembali (diulang)
setelah beberapa jam atau keesokan harinya.
c.
Kortikosteroid
Penggunaan kortikosteroid telah diperdebatkan manfaat-
nya sejak beberapa waktu yang lalu. Pendapat akhir-akhir ini
cenderung menyatakan bahwa kortikosteroid tidak/kurang ber-
manfaat pada kasus cedera kepala. Penggunaannya berdasarkan
pada asumsi bahwa obat ini menstabilkan sawar darah otak.
Dosis parenteral yang pernah dicoba juga bervariasi :
Dexametason pernah dicoba dengan dosis sampai 100 mg bolus
yang diikuti dengan 4 dd 4 mg. Selain itu juga Metilprednisolon
pernah digunakan dengan dosis 6 dd 15 mg dan Triamsinolon
dengan dosis 6 dd 10 mg.
d.
Barbiturat
Digunakan untuk mem"bius" pasien sehingga metabolisme
otak dapat ditekan serendah mungkin, akibatnya kebutuhan
oksigen juga akan menurun; karena kebutuhan yang rendah,
otak relatif lebih terlindung dari kemungkinan kemsakan akibat
hipoksi, walaupun suplai oksigen berkurang.
Cara ini hanya dapat digunakan dengan pengawasan yang
ketat.
e.
Cara lain
Pala 2448 jam pertama, pemberian cairan dibatasi sampai
15002000 ml/24 jam agar tidak memperberat edema jaringan.
Ada laporan yang menyatakan bahwa posisi tidur dengan
kepala (dan leher) yang diangkat 30° akan menurunkan tekanan
intrakranial.
Posisi tidur yang dianjurkan, terutama pada pasien yang
berbaring lama, ialah :

kepala dan leher diangkat 30°.

sendi lutut diganjal, membentuk sudut 150°.

telapak kaki diganjal, membentuk sudut 90° dengan tungkai
bawah
(Gambar 2).
Gambar 2. PosisI tidur yang dianjurkan
3. Obat-obat Nootropik
Dewasa ini banyak obat yang dikatakan dapat membantu
mengatasi kesulitan/gangguan metabolisme otak, termasuk
pada keadaan koma.
a. Piritinol
Piritinol merupakan senyawa mirip piridoksin (vitamin B
6
)
yang dikatakan mengaktivasi metabolisme otak dan memper-
Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992
54

baiki struktur serta fungsi membran sel.
Pada fase akut diberikan dalam dosis 800-4000 mg/hari
lewat infus. Tidak dianjurkan pemberian intravena karena sifat-
nya asam sehingga mengiritasi vena.
b.
Piracetam
Piracetam merupakan senyawa mirip GABA - suatu neuro-
transmitter penting di otak. Diberikan dalam dosis 4-12 gram/
hari intravena.
c.
Citicholine
Disebut sebagai koenzim pembentukan lecithin di otak.
Lecithin sendiri diperlukan untuk sintesis membran sel dan
neurotransmitter di dalam otak. Diberikan dalam dosis 10Q-
500 mg/hari intravena.
4. Hal-hal lain
Perawatan luka dan pencegahan dekubitus harus mulai di-
perhatikan sejak dini; tidak jarang pasien trauma kepala juga
menderita luka lecet/luka robek di bagian tubuh lainnya. Anti-
biotika diberikan bila terdapat luka terbuka yang luas, trauma
tembus kepala, fraktur tengkorak yang antara lain dapat me-
nyebabkan liquorrhoe. Luka lecet dan jahitan kulit hanya
memerlukan perawatan lokal.
Hemostatik tidak digunakan secara rutin; pasien trauma
kepala umumnya sehat dengan fungsi pembekuan normal. Per-
darahan intrakranial tidak bisa diatasi hanya dengan hemostatik.
Antikonvulsan diberikan bila pasien mengalami kejang,
atau pada trauma tembus kepala dan fraktur impresi; preparat
parenteral yang ada ialah fenitoin, dapat diberikan dengan dosis
awa1250 mg intravena dalam waktu 10 menit diikuti dengan
250-500 mg fenitoin per infus selama 4 jam. Setelah itu diberi-
kan 3 dd 100 mg/hari per oral atau intravena. Diazepam 10 mg iv
diberikan bila terjadi kejang. Phenobarbital tidak dianjurkan ka-
rena efek sampingnya berupa penurunan kesadaran dan depresi
pernapasan.
PENUTUP
Cedera kepala merupakan masalah kesehatan yang akan
makin bertambah besar. Penanganan fase akut yang tepat dapat
memperbesar kemungkinan hidup pasien dan mencegah ke-
cacadan di kemudian hari. Di samping penanganan dan peng-
awasan fungsi vital, pemantauan tingkat kesadaran dan
kemungkinan komplikasi lainnya amat penting. Pengobatan
terutama ditujukan untuk mengurangi edema otak dan
mencegah komplikasi yang mungkin terjadi.
KEPUSTAKAAN
1.
Bullock R, Teasdale G. Head Injuries I. BMJ 1990; 300: 15158.
2.
Bullock R, Teasdale G. Head Injuries II. BMJ 1990; 300: 1576-9.
3.
Encephabol. monograf, Merek. 1986.
4.
Jennet B, Teasdale G. Management of Head Injuries. Philadelphia : FA
Davis Co. 1981.
5.
Marti Mardiono dkk. Penanggulangan akut penderita dengan cedera ke-
pala. Dalam : Berbagai aspek ceders kepala akibat kecelakaan lalu-lintas.
Andradi S., Wahyadi D., Soetarto PD. (eds), 1983. Hal: 47-66.
6.
Nedergaard M. Mechanism of brain damage in focal cerebral isehemia
Acta Neurol Seand (Feb) 1988; 77(2): 81101.
7.
Nicholin. monograf, 1984.
8.
Nootropil. monograf, UCB. 1980.
9.
Price DI. Head Injuries. Dalam : Care of the Critically Ill Patient. Tinker.
J, Rapin. M (eds). Berlin, Heidelberg, New York : Springer Verlag. 1983.
10.
Soemargo S, Harahap RP. Beberapa data Epidemologik Klinik penderita
cedera kepala di Bagian Saraf RSEM. Dalam : Berbagai aspek ceders
kepala akibat kecelakaan lalu lintas. Andradi S., Wahyadi D., Soetarto PD
(eds) 1983. hal 16-46.
If you master the difficult, you will be asked to perform the
Impossible
Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 55

Gait Analysis
Is the study of a persons style of walking. This includes descriptive and quantitive analysis of measurable parameters and clinical interpretation.

Gait Analysis - Simplified!


Basic anatomical terms
The anatomical terms describing the relationships between different parts of the body are based on the anatomical position in which a person is standing upright, with the feet together and the arms by the sides of the body, with the palms forward. This position, together with the reference planes are the terms describing relationships between different parts of the body.
Six terms are used to describe directions, with relations to the centre of the body. These are:
• anterior
• posterior
• superior
• inferior
• left
• right
Within a single part of the body additional terms are used to describe relationships:
• Medial means towards the midline of the body: the big toe is on the medial side of the foot.
• Lateral means away from the midline of the body: the little toe is on the lateral side of the foot.
• Proximal means towards the rest of the body: the hip is the proximal part of the lower limb.
• Distal means away from the rest of the body: the toes are the distal part of the foot.
• Superficial structures are close to the surface.
• Deep structures are far from the surface.
The motion of the limbs is described using reference planes:
1. A sagittal plane is any plane which divides part of the body into right and left portions; the median plane is the midline sagittal plane, which divides the whole body into right and left halves.
2. A frontal or coronal plane longitudinally divides a body part.
3. A transverse plane divides a body part into upper and lower portions.
Most joints can only move in one or two of these three planes. The possible movements are:
1. Flexion and extension take place in the sagittal plane; in the ankle these movements are called dorsiflexion and plantarflexion, respectively.
2. Abduction and adduction take place in the transverse plane.
3. Inversion and Eversion take place in the frontal plane.
Other terms which are also used to describe the motions of the joints or body segments;
1. Varus and valgus, which describe and angulation of a joint towards and away from the midline, respectively; knock knees are in valgus, bow legs are in varus.
2. Inversion of the feet brings the soles together; eversion causes the soles to point away from the midline.
3. Pronation and supination, are triplaner rotations.
Terminology in the foot can be confusing. The term pronation is used for a combined movement, which consists primarily of eversion but also includes some dorsiflexion and forefoot abduction. Similarly, supination is primarily inversion, but also includes some plantarflexion and forefoot, adduction relative to the hindfoot.
Bones
Almost every bone in the body takes part in walking and running.
The pelvis is formed from the sacrum, the coccyx and the two innominate bones. The sacrum consists of the five sacral vertebrae, fused together. The coccyx is the vestigial 'tail', made of three to five rudimentary vertebrae.
The innominate bone on each side is formed by the fusion of three bones - the ilium, ischium and pubis. The only real movement between the bones of the pelvis occurs at the sacroiliac joint, and this movement is generally very small. It is thus reasonable, for the purpose of gait analysis, to regard the pelvis as being a single rigid structure. The superior surface of the sacrum articulates with the fifth lumbar vertebra of the spine. On each side of the lower part of the pelvis is the acetabulum, which is the proximal part of the hip joint.
The femur is the longest bone in the body. The spherical femoral head articulates with the pelvic acetabulum to form the hip joint. The neck of the femur runs downwards and laterally from the femoral head to meet the shaft of the bone, which continues downwards to the knee joint. At the junction of the neck and the shaft are two bony protuberances, where a number of muscles are inserted - the greater trochanter laterally, which can be felt beneath the skin, and the lesser torchanter medially. The bone widens at its lower end to form the medial and lateral condyles. These form the proximal part of the knee joint and have a groove between them anteriorly which articulates with the patella.
The patella or kneecap is a sesamoid bone. That is to say, it is embedded within a tendon - in this case the massive quadriceps tendon, which beyond the patella is known as the patella tendon. The anterior surface of the patella is subcutaneous (immediately below the skin); its posterior surface articulates with the anterior surface of the lower end of the femur to form the patellofemoral joint. It has an important mechanical function which is to displace the quadriceps tendon forwards and thereby to improve its leverage.
The tibia extends from the knee joint to the ankle joint. Its upper end is broadened into medial and lateral condyles with an almost flat upper surface which articulates with the femur. The tibial tubercle is a small bony prominence on the front of the tibia, when the patella tendon is inserted. The anterior surface of the tibia is subcutaneous. The lower end of the tibia forms the upper and medial surfaces of the ankle joint with a subcutaneous medial projection called the medial malleolus.
The fibula is next to the tibia on its lateral side. For most of its length it is a fairly slim bone although it is broadened at both ends, the upper end being known as the head. The broadened lower end forms the lateral part of the ankle joint with a subcutaneous lateral projection known as the lateral malleolus. The tibia and fibula are in contact with each other at their upper and lower ends, as the tibiofibula joints. Movements at these joints are very small. A layer of fibrous tissue known as the interosseous membrane is between the bones.
The foot is a very complicated structure which is best thought of as being in three parts:
1. The rearfoot or hindfoot, which consists of two bones, one on tope of the other.
2. The midfoot, which consists of five bones, packed closely together.
3. The forefoot, which consists of the five metatarsals and the toes.
The talus (or astragalus) is the upper of the two bones in the rearfoot. Its superior surface forms the ankle joint, articulating above and medially with the tibia, and laterally with the fibula. Below, the talus articulates with the calcaneus through the subtalar joint. It articulates anteriorly with the most medial and superior of the midfoot bones - the navicular.
The calcaneus or os calcis lies below the talus and articulates with it through the subtalar joint. Its lower surface transmits the body weight to the ground through a thick layer of fat, fibrous tissue and skin. The anterior surface articulates with the most lateral and inferior of the midfoot bones - the cuboid.
The midfoot consists on five bones:
1. The navicular, which is medial and superior.
2. The cuboid, which is lateral and inferior.
3. Three cuneiform bones (medial, intermediate and lateral), which are in a row distal to the navicular.
The forefoot consists of the following:
The five metatarsals lie roughly parallel to each other, the lateral two articulating with the cuboid, and the medial three with the three cuneiform bones. The phalanges are the bones of the toes; there are two in the big toe and three in each of the other toes. The big toe is also called the great toe or hallux.






RENCANA PEMBANGUNAN KESEHATAN MENUJU INDONESIA SEHAT 2010
Tujuan nasional bangsa Indonesia seperti yang termaktuf dalam Pembukaan Undang-Undang Dasar 1945, adalah untuk melindungi segenap Bangsa Indonesia dan seluruh tumpah darah Indonesia dan memajukan kesejahteraan umum, mencerdaskan kehidupan bangsa, dan ikut melaksanakan ketertiban dunia yang berdasarkan kemerdekaan, perdamaian abadi dan keadilan sosial.
Untuk mewujudkan tujuan nasional tersebut diselenggarakan pembangunan nasional secara berencana, meyeluruh, terpadu, terarah, dan berkesinambungan. Adapun tujuan pembangunan nasional adalah untuk mewujudkam masyarakat adil dan makmur berdasarkan Pancasila dan UUD 1945 di dalam wadah Negara Kesatuan Republik Indonesia yang merdeka, berdaulat, bersatu, dan berkedaulatan rakyat dalam suasana perikehidupan bangsa yang aman, tenteram, tertib dan dinamis serta dalam lingkungan pergaulan dunia yang merdeka, bersahabat, tertib dan damai.
Untuk tercapainya tujuan pembangunan nasional tersebut dibutuhkan antara lain tersedianya sumber daya manusia yang tangguh, mandiri serta berkualitas. Data UNDP tahun 1997 mencatat bahwa Indeks Pembangunan Manusia di Indonesia masih menempati urutan ke 106 dari 176 negara. Tingkat pendidikan, pendapatan serta kesehatan penduduk Indonesia memang belum memuaskan.
Menyadari bahwa tercapainya tujuan pembangunan nasional merupakan kehendak dari seluruh rakyat Indonesia, dan dalam rangka menghadapi makin ketatnya persaingan bebas pada era globalisasi, upaya peningkatan kualitas sumber daya manusia harus dilakukan. Dalam hal ini peranan keberhasilan pembangunan kesehatan sangat menentukan. Penduduk yang sehat bukan saja akan menunjang keberhasilan program pendidikan, tetapi jiga mendorong peningkatan produktivitas dan pendapatan penduduk.
Untuk mempercepat keberhasilan pembangunan kesehatan tersebut diperlukan kebijakan pembangunan kesehatan yang lebih dinamis dan proaktif dengan melibatkan semua sektor terkait, pemerintah, swasta dan masayarakat. Keberhasilan pembangunan kesehatan tidak hanya ditentukan oleh kinerja sektor kesehatan semata, melainkan sangat dipengaruhi olehinteraksi yang dinamis dari pelbagai sektor. Upaya untuk menjadikan pembangunan nasional berwawasan kesehatan sebagai salah satu misi serta strategi yang baru harus dapat dijadikan komitmen semua pihak, disamping menggeser paradigma pembangunan kesehatan yang lama menjadi Paradigma Sehat.
Penyusunan rencana pembangunan kesehatan menuju Indonesia Sehat 2010 ini adalah manifestasi konkrit dari kehendak untuk melaksanakan pembangunan nasional berwawasan kesehatan dan paradigma sehat tersebut.

Gait Analysis
Gait analysis offers a unique means to measure the mechanical factors of joint loading, orientation, and neuromuscular function during activities of daily living such as walking. The core technology for this analysis is the motion capture system. In the figure to the right, optoelectronic cameras are used to measure the three-dimensional location of targets fastened to the lower limb.
By tracking targets on each limb segment of the lower limb, joint angles at the knee hip and ankle can be measured.
An instrmented force platform is used to measure the magnitude, direction, and location of the ground reaction force. Two force platforms (one under each foot) can be seen in the figure.
Combining the ground reaction forces, with the limb segment motion data provides the basis for calculating joint loading (net reaction moments and forces). These data are used to quantify the gait pattern.

Gait Cycle
Walking is a cyclic process; therefore, the relevant information can be captured during one complete gait cycle, which is the time between successive foot contacts of the same limb.

More Info
• Gait analysis (Wikipedia)
• Motion analysis theory (Kwon3D)

( Fully trained at the Asics Biomechanics Academy, the UK’s leading footwear supplier. )


How we think we are running and how we actually are running are sometimes two very different things. The use of high tech video analysis is no longer reserved just for professional athletes!




We will determine your foot type by assessing the structure of the foot including shape, width, volume and arch height. We then analyse the gait cycle that is unique to each runner by observing the biomechanics of the foot in motion.

We can view and analyse motions at the joints at speeds up to 60 frames per second, 3600 frames in a 2-step gait cycle. There are three stages of the gait cycle. Heel strike, mid-stance, and toe off. It is impossible to see with the naked eye what is exactly happening to the foot and ankle at each of these phases of gait.



With video gait analysis we can clearly see what is happening at each of these phases and measure imbalances. After analyzing your gait we will go over your tape with you, and point out problems that can be corrected with orthotics. We are able to look for gait imbalances, limited range of motion problems, and muscle insufficiencies from all sides to help you with your treatment. We can measure angles at your feet, ankles, knees and hips at all phases of your gait.

The next stage is to have a semi weight-bearing cast of your feet made. These along with your examination results will be made into a custom-made pair of running orthotics. These special insoles go inside your running shoes and help to cure your running injury by correcting any biomechanical dysfunction and making your running as efficient as possible.


Runners, especially, can benefit from video gait analysis by evaluating muscle strength, gait disturbances, shoe choices, and overall training. The one aspect that a runner can control the most is biomechanics. Though it is probably the easiest aspect in running to address, biomechanics is probably the most forgotten link in the improvement chain. Understanding biomechanics is, for most runners, the most neglected and confusing subject in running.





Questions







What is a gait analysis?
A gait analysis involves videotaping you while you walk and/or run to measure excessive or atypical movement patterns. Videotaping is done from the front, side, and rear to obtain a complete view of how you walk and run (your gait mechanics). The information from this is combined with your assessment to provide a comprehensive analysis of your walking and running mechanics.
I've had this injury for several years now. Can you really help?
Absolutely! Many chronic or recurrent injuries are the result of muscle imbalances, muscle weakness, and poor running and walking mechanics. This service is designed to give you a comprehensive analysis of all these factors and provide solutions.
I have pain while doing other sports (soccer, hockey, biking). Can this help me?
Most people have pain while doing other sports. It is also known that daily walking and/or running can aggravate these injuries. This service can help you overcome injuries by identifying how your muscle imbalances, structural differences, and gait mechanics are all related.
I keep getting the same injury over and over. How come?

Many times the way you walk and run is related to muscle weakness and structural imbalances. Injuries commonly reoccur because most people are unaware that the way the walk or run is directly related to these clinical factors.

Can I keep running while I'm injured?

You should significantly reduce your mileage while your injured. However, by correcting the way you run, you can rehabilitate from your injuries much quicker while continuing to run.





READ MORE - Kesehatan Jiwa Menjadi Prioritas Global di Indonesia

ASPEK FISIOTERAPI SYNDROMA NYERI BAHU

0leh: Heru Purbo Kuntoro, Dipl. P.T., M. Kes

Sindroma nyeri bahu hampir selalu didahului atau ditandai adanya rasa nyeri pada bahu terutama pada saat melakukan aktifitas gerakan yang melibatkan sendi bahu sehingga yang bersangkutan ketakutan menggerakkan sendi bahu. Keadaan seperti ini apabila dibiarkan dalam waktu yang relatif lama menjadikan bahu akan menjadi kaku.
Beberapa faktor penyebab dapat dikelompokkan menjadi:
1. Kelompok Muskuloskeletal
2. Kelompok Neurogenik
3. Kelompok Vaskuler
4. Kelompok Nyeri Rujukan
5. Kelompok Persendian (Colliet 1981)
0leh: Heru Purbo Kuntoro, Dipl. P.T., M. Kes

Sindroma nyeri bahu hampir selalu didahului atau ditandai adanya rasa nyeri pada bahu terutama pada saat melakukan aktifitas gerakan yang melibatkan sendi bahu sehingga yang bersangkutan ketakutan menggerakkan sendi bahu. Keadaan seperti ini apabila dibiarkan dalam waktu yang relatif lama menjadikan bahu akan menjadi kaku.
Beberapa faktor penyebab dapat dikelompokkan menjadi:
1. Kelompok Muskuloskeletal
2. Kelompok Neurogenik
3. Kelompok Vaskuler
4. Kelompok Nyeri Rujukan
5. Kelompok Persendian (Colliet 1981)

Secara praktis fisioterapi untuk mempermudah diagnosis kerja membagi faktor penyebab nyeri menjadi:
1. Faktor gerak dan fungsional (movement & function) dan
2. Faktor penyebab Neurogenik yang berkaitan dengan nyeri rujukan dari organ dalam interkostal dan abdominal yang se-segmen dengan persyarafan sympatis asli dan atau nyeri rujukan dari persyarafan sympatis perifer yang sesegmen dengan persyarafan somatis sendi bahu.

I. FAKTOR PENYEBAB DAN GERAK FUNGSI
Gerak atau aktifitas kerja fungsional sehari-hari yang membebani struktur persendian bahu, misalnya pada karyawan tukang cat, pemain tennis, juru ketik dan sebagainya yang terkait dengan aktivitas gerak bahu.

Pada kelompok orang-orang tersebut, nyeri bahu terjadi oleh karena aktivitas yang dilakukan pada posisi abduksi-elevasi sedikit eksorotasi. Pada aktivitas gerak ini maka peran dan kerja otot “rotator cuff” terutama m. supraspinatus sering terjadi impangement (terjepit) antara kaput humeri dan akromion atau ligamentum coraco akromiale.

Keadaan ini sangat potensial menimbulkan cedera pada otot pada supraspinatus dan yang bersangkutan sering mengeluh pegal dan nyeri. Mekanisme yang sama dapat terjadi otot kelompok “rotator cuff” yang lain berdasarkan pada gerak yang terjadi dan melekat karena kerja otot apa yang dominan.

Gambar m. supraspinatus

Penyebab nyeri gerak dan fungsi, sangat erat kaitannya dengan mekanisme gerak yang terjadi pada sendi bahu baik secara osteokinematik maupun secara orthokinematik. Mengingat bahwa secara anatomis pergerakan sendi bahu melibatkan banyak persendian (8 sendi) yaitu : glenohumeral, suprahumeral, acromioclavicular, scapulo cathalis, sterno clavicular, kostosternal, costa vertebralis dan vertebralis cervical 4 s/d thoracal 8, maka proses-proses patologik yang termasuk dalam nyeri bahu juga banyak macamnya.

Gambar Sendi Gerak

Nyeri bahu dengan penyebab gerak dan fungsi yang paling sering terjadi adalah disebabkan oleh karena tendinitis supraspinatus, ruptur rotator cuff, bursitis dan kapsulitis adhesiva. Semua keadaan sering disebut dengan frozen shoulder atau perioartritis humero & kapulari.

Satu hal yang perlu dan penting diperhatikan adalah karakterisitik keterbatasan yang spesifik menunjukkan bahwa toper lesi sudah diikuti kontraktur dari kapsel sendi. Dengan pemahaman ini maka intervensi rasional fisioterapis yang paling penting adalah mobilisasi sendi dengan pendekatan manipulatif disamping intervensi yang lain.

Pada gejala yang non spesifik pada nyeri bahu pada umumnya sifat keterbatasan dan nyeri tidak mengikuti pola yang spesifik, sering disebut “non capsulair pattern” keterbatasan bukan pada kapsuler (non kapsuler).

Keluhan nyeri pada sendi bahu yang bersifat non kapsuler dapat terjadi oleh karena kelainan yang bersifat “impagement” dan kelainan neurologis yang bersifat syndroma. Secara klinis gambaran patologis nyeri sendi bahu dapat dapat dicermati dari beberapa kondisi sebagai berikut :

1. Gangguan Myotakal Pada “Rotator Cuff”Yang Meliputi:
A. TENDINITIS
Nyeri bahu pada pekerja yang dalam aktifitasnya harus mengangkat beban berat, bukan disebabkan oleh proses degenerasi, melainkan terjadi bila lengan harus diangkat sebatas atau melebihi tinggi akronion. Posisi yang sedemikian ini bila berlangsung terus-menerus juga akan menyebabkan terjadinya iskemia pada tendon.

Gambar 2 : Sirkulasi darah daerah bahu
A. Sirkulasi ke “rotator cuff” B. Daerah Iskemia akibat tarikan

Iskemia ini selanjutnya dapat mengakibatkan terjadinya atropi kelemahan otot daerah pundak sehingga daerah tersebut kelihatan kempis.

Degenerasi yang progresif pada “rotator cuff” biasa terjadi pada mereka yang kurang/tidak mewaspadai adanya rasa nyeri dan gangguan fungsi pada bahu. Pada decade ke-5, kebanyakan otot “rotator cuff”telah mulai tertarik serta memperlihatkan tanda-tanda penipisan dan fibrotisasi. Penipisan dan degenerasi ini terutama terjadi pada daerah kritis (critical zone).

Pada keadaan lebih lanjut, kemungkinan terjadinya ruptur ringan akan bertambah lebar, pada keadaan ini proses degenerasi akan diikuti erosi pada tuberkulum humeri. Erosi yang terjadi menekan tendon biceps sehingga sulcus bisipitalis pada kondisi parah seolah-olah menghilang. Bursa sub akromialis menjadi ikut terjepit di daerah tersebut sehingga dinding bursa menebal.

Gambar 4. : Proses terjadinya degenerasi

Bila terjadi ruptur tendon atau klasifikasi, dinding bursa ini menjadi tegang. Permukaan bawah akronion oleh adanya gesekan dan tekanan dari humerus, akan mengeras dan menebal.

Pertambahan usia harus dipertimbangkan sebagai factor yang berperan penting dalam proses tendinitas degenerative, meskipun factor-faktor yang lain juga memegang peranan. Pertambahan usia juga mempengaruhi luas gerak sendi, yang disebabkan oleh perubahan posisi scapula. Perubahan posisi scapula ini sebagai akibat dari bertambahnya lengkung kiposis torakal karena degenerasi diskus intervertebralis.

Kalsifikasi Pada Tendinitis
Penimbunan kristal kalsium fosfat dan kalsium karbonat pada “rotator cuff” sangat sering terjadi. Garam ini tertimbun dalam tendon, ligamen, aponeurosis dan kapsul sendi serta dinding pembuluh darah. Penimbunan ini berhubungan dengan perubahan degenerasi. Umumnya terjadi pada daerah kritis dimana degenerasi ini dapat menyebabkan ruptur atau nekrosis pada tempat penimbunan kalsium. Secara sederhana proses terjadinya kalsifikasi pada tendonitis dapat dilihat pada gambar 5.

Gambar 5 : Proses terjadinya calcific tendonitis
A. Tendon M. Supra spinatus (cuff) antara lig. Coraco acromial dan caput humeri.
B. Tekanan yang berulang karena kegiatan sehari-hari serta posisi kerja yang slah.
C. Perubahan degeneratif pada critical zone

Penimbunan pertama kali didapatkan di dalam tendon, kemudian menuju permukaan, selanjutnya ruptur ke atas menuju ruan di bawah bursa subdeltoid. Evakuasi kalsium dari timbunan yang ruptur juga sementara saja dan rasa nyeri ini kemudian dapat timbul kembali. Evakuasi kalsium ke ruang bawah bursa akan menekan ke atas ke arah dasar bursa. Dengan iritasi dan tekanan, timbunan ini dapat ruptur ke dalam bursa itu sendiri. Ruptur ini terjadi akut dan menimbulkan nyeri hebat. Di dalam bursa timbunan ini dapat meluas ke lateral maupun distal (medial) sehingga berbentuk seperti dumbbell dengan pemisahnya adalah ligamentum korakoakromialis.

Dalam keadaan ini baik abduksi maupun adduksi bahu tidak lagi dapat dilakukan sepenuhnya (akan terganggu). Bahu biasanya terpaku dalam keadaan sedikit abduksi (30 s/d 40 derajat) yang akan menghambat gerakan bahu ke semua arah.

Radang bursa yang terjadi berulang kali oleh karena adanya tekanan yang terus-menerus dapat menyebabkan penebalan dinding bursa, pengentalan cairan bursa dan selanjutnya perlekatan dinding dasar dengan atas bursa, sehingga timbul perikapsulitis ahesive. Akhirnya timbul “frozen shoulder” (bahu beku)

Gambar 6 : Evolusi dari kalsifikasi pada tendonitis dan terjadinya “bursitis”
1. Posisi normal tendon supra spinatus dan bursa sub deltoid.
2. Letak timbunan kalsium pada tendon “rotator cuff”.
3. timbunan kalsium mulai keluar ke ruang di bawah bursa.
4. Evakuasi sebagai kalsium, namun sebagian besar masih berada dalam tendon.
5. Evakuasi berlanjut, ruptur ke dalam bursa.
6. Perluasan di dalam bursa terbentuk “dumbbell”.
7. Perlekatan dinding bursa oleh karena penebalan dinding dasar dan atap bursa serta pengentalan cairan bursa.
Tendinitis pada daerah bahu yang sering terjadi adalah tendinitis supraspinatus dan tendinitis bisipitalis.

Tendinitis Supraspinatus
Tendon otot supraspinatus sebelum berinsersio pada tuberkulum majus humeri, akan melewati terowongan pada daerah bahu yang dibentuk oleh kaput humeri (dengan bungkus kapsul sendi glenohunerale) sebagai alasnya, dan akromion serta ligamentum korako akromiale sebagai penutup bagian atasnya. Disini tendon tersebut akan saling bertumpang tindih dengan tendon dari kaput longus biseps. Adanya gesekan dan penekanan yang berulang-ulang serta dalam jangka waktu yang lama oleh tendon biseps ini akan mengakibatkan kerusakan tendon otot supraspinatus dan berlanjut sebagai tendinitis supraspinatus.

Tendinitis supra spinatus dapat disertai ataupun tanpa adanya kalsifikasi. Ada tidaknya kalsifikasi tidak mempunyai hubungan langsung dengan ada tidaknya rasa nyeri.
Penderita tendinitis biasanya datang dengan keluhan nyeri bahu yang disertai keterbatasan gerak sendi bahu. Bila ditelusuri, daerah rasa nyerinya adalah di seluruh daerah sendi bahu. Rasa nyeri ini dapat kumat-kumatan, yang timbul sewaktu mengangkat bahu. Pada malam hari nyeri ini dirasakan terus-menerus, dan bertambahnya nyeri bila lengan diangkat. Keluhan umum yang biasanya disampaikan adalah : kesulitan memakai baju, menyisir rambut, memasang konde atau kalau akan mengambil bumbu dapur di rak gantung bahunya terasa nyeri.

Pada pemeriksaan gerak dijumpai adanya
• Painfull arc supraspinatus 0-60 derajat
• Keterbatasan gerak sendi bahu, terutama abduksi dan eksorotasi.
• Nyeri tekan pada daerah tendon otot supraspinatus.
• Tes “Apley Scratch” dan “Mosley”: positif. (Kedua tes ini bukan merupakan tes khusus bagi tendinitis supraspinatus saja. Tes “Apley Scratch” sedang tes dan “Mosley” juga positif pada kerusakan otot “rotator cuff” yang lain).
Tendinitis Bisipitalis
Tendon otot bisep dapat mengalami kerusakan secara tersendiri, meskipun berada bersama-sama tendon otot supraspinatus. Tendenitis ini biasanya merupakan reaksi terhadap adanya trauma akibat jatuh atau dipukul pada bahu, dengan lengan dalam posisi adduksi serta lengan bawah supinasi. Atau dapat juga terjadi pada orang-orang yang bekerja keras dengan posisi seperti tersebut diatas dan secara berulang kali.

Tendinitis bisipitalis memberi rasa nyeri pada bagian depan lengan atas. Penderitanya biasanya datang dengan keluhan : “ kalau mau mengangkat benda berat bahunya sakit”, atau “kalau membawa jinjingan di pasar bahunya terasa nyeri”.
Pemeriksaan fisik pada penderita tendinitis bisipitalis didapatkan adanya :
• Adduksi sendi bahu terbatas
• Nyeri tekan pada tendon otot biseps (pada sulkus bisipitalis/sulkus intertuberkularis).
• Tes “Yergason” disamping timbul nyeri juga didapati penonjolan disamping medial tuberkulum minus humeri, berarti tendon otot bisep tergelinsir dan berada di luar sulkus bisipitalis (terjadi penipisan tuberkulum).
B. BURSITIS
Merupakan peradapan dari Bursa. Kelainan ini jarang primer, tetapi biasanya sekunder terhadap kelainan degenerasi dari “rotator cuff”. Bursitis subdeltoideus.

Penderita bursitis subkromialis, keluhan pertamanya adalah “tidak dapat mengangkat lengan ke samping (abduksi aktif)”, tetapi sebelumnya sudah merasa pegal-pegal di bahu. Lokasi nyeri yang dirasakan adalah pada lengan atas atau tepatnya pada insersio otot deltoideus di tuberositas deltoidea humeri. Nyeri ini merupakan nyeri rujukan dari bursitis sub kromialis yang khas sekali. Ini dapat dibuktikan dengan penekanan pada tuberkulum humeri. Tidak adanya nyeri tekan di situ berarti nyeri rujukan.

Bursa subdeltoideus merupakan lapisan sebelah dalam dari otot deltoideus dan akronim, serta lapisan bagian luar dari otot “rotator cuff”. Bursa ini sedikit cairan. Gerakan abduksi dan fleksi lengan atas akan menyebabkan dua lapisan dinding bursa tersebut saling bergesekan. Suatu peradangan pada tendon juga
akan menyebabkan peradangan pada bursa.

Pemeriksaan fisik dijumpai:
• Painfull arc sub acromialis 70 – 120 derajat.
• Tes flexi siku melawan tahanan pada posisi flexi 90 derajat menjadikan rasa nyeri.
C. RUPTUR “ROTATOR CUFF”
Ruptur “rotator cuff” ternyata terjadi lebih sering daripada yang kita duga. Semula diagnosa ini hanya dipertimbangkan bagi mereka yang bekerja berat dan cenderung mudah mengalami trauma hebat. Ternyata pada autopsi sering terlihat adanya ruptur “rotator cuff” pada golongan umur empat puluh tahun, meskipun tanpa keluhan pada bahu semasa hidup.

Otot “rotator cuff” dapat robek akibat kecelakaan. Bagi penderita akan langsung merasakan nyeri pada daerah persendian bahu bagian atas. Hal ini umum terjadi pada anak-anak atau dewasa muda. Pada orang tua, ruptur dapat terjadi akibat trauma yang ringan saja, disebabkan oleh adanya degenerasi pada “rotator cuff”. Untuk keadaan ini, biasanya tanpa disertai keluhan nyeri. Keluhannya hanya berupa kesulitan mengabduksi lengan.

Pada pemeriksaan fisik, umumnya penderita dapat melakukan abduksi sampai 90 derajat, namun bila diminta meneruskan abduksi tersebut (elevasi), tidak akan dapat dan bahkan mungkin lengan atas jatuh. Pada pemeriksaan kekuatan otot (MMI), nilai kekuatan otot tidak akan lebih dari 3 (Fair). Gerak pasif biasanya tidak menimbulkan rasa nyeri, juga tidak ada gangguan. Tes “Moseley” atau tes “lengan jauh” akan menunjukkan hasil yang positif. Bila tes “Moseley” positif, perlu dilakukan pemeriksaan arterografi.

2. Kapsulitis Adhesiva
Untuk semua gangguan pada sendi bahu yang menimbulkan nyeri dan keterbatasan luas gerak sendi (R.O.M) istilah yang luas dipergunakan “Frozen Shoulder”. Karenanya ada berbagai macam keadaan yang termasuk dalam “Frozen Shoulder”. Kondisi ini sering dihubungkan dengan : Kapsulitis adhesiva, periartritis, perikapsulitis, bursitis obliteratif, komponen bahu dari “Shoulder hand syndrome” dan periartritis skapulohumeral.

Kapsulitis adhesive ditandai dengan adanya keterbatasan luas gerak sendi glenohumeral yang nyata, baik gerakan aktif maupun pasif. Ini adalah suatu gambaran klinis yang dapat menyertai tendinitis, infark myokard, diabetes melitus, fraktur immobilisasi berkepanjangan atau redikulitis servikalis. Keadaan ini biasanya unilateral, terjadi pada usia antara 45 – 60 tahun dan lebih sering pada wanita.
Nyeri dirasakan pada daerah otot deltoideus. Bila terjadi pada malam hari sering sampai mengganggu tidur.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya kesukaran penderita dalam mengangkat lengannya (abduksi), sehingga penderita akan melakukan dengan mengangkat bahunya (= srugging). Juga dapat dijumpai adanya atropi otot gelang bahu (dalam berbagai tingkatan). Sedangkan pemerikasaan neurologik biasanya dalam batas normal. Sifat keterbatasan meliputi pola kapsuler.

II. FAKTOR PENYEBAB PENYAKIT NEUROGENIK
Nyeri bahu yang diakibatkan oleh factor neurogenik dapat bersifat
1. Radikuler apabila terjadi tekanan pada akar saraf servikal yang menginervasi sendi bahu
2. Radikuler akibat entrapment pada m. supra scapular, dorso scapular, lesi plexus bracialis
3. Tumor myelum
4. Artero sclerotic occlusion
5. Posterior primary rami lower thoracic nerve entrapment

Dan Nyeri rujukan berasal dari segment somatic, sympatis perifer rami sympatis asli yang menginervasi organ intra thoracal dan intra abdominal.

Gambar 6. Nyeri akibat faktor neurogenik

Gangguan nyeri bahu akibat kelainan neurologis dan entrapment pada saraf tepi meliputi:
A. Tekanan Pada Akar Saraf Servikal
Cervikal Nerve Root pressure = "cervical radiculitis = cervical entrapment.
Penyebab Tekanan Akar Saraf Servikal antara lain:
• Cervical spendylosis.
• Cervical disk herniation.
Kelainan pada servical yang menyebabkan nyeri pada bahu ini biasanya disebabkan oleh karena kompresi akar saraf cervikal yang terjadi di antara ruang vertebraservikalis V - VI atau VI - VII dengan kompresi pada akar saraf C6 atau C7.

Pada gangguan ini biasanya dirasakan leher kaku dan nyeri, dan timbu1 "paresthesia" yang menjalar dan leher turun sisi laterial bahu, kelengan dan kadang sarnpai pada jari-jari.

Kelemahan pada segmen myotom dapat pula terjadi bila tekanan akar saraf ini disebabkan oleh karena herniasi diskus servikalis, fleksi leher akan rnemyebabkan rasa sakit bertambah dan begitu pula rasa paraesthesia. ("degenerative arthritis"), ekstensi leher akan menekankan sendi luschka yang hepertropi ke akar saraf yang terjepit itu.
Komposisi akar saraf C6 menyebabkan :
• Nyeri dan kaku pada leher
• Rasa nyeri dan tebal dirambatkan ke ibu jari dan sisi radial tangan.
• Dijumpai kelemahan pada bicep
• Berkurangnya reflek bicep
• Dijumpai rasa nyeri alih (“referred pain”) di bahu yang samar, dimana “nyeri bahu" hanya dirasa betah didaerah deltoideus bagian lateral dan daerah infra scapula atas.
Kompresi akar saraf C7 menyebabkan:
• Rasa bebal dan nyeri yang dialihkan ke jari tengah dan jari telunjuk dan punggung tangan dan pada tingkat lebih lanjut terjadi hiperaestesi di dermatom C7.
• Terjadi kelemahan dan atropi pada m. trisep
• Penurunan reflek tendon trisep.
Menurut Caillet penyakit diskus servikal dengan osteofit biasanya asimtomatik dan menimbulkan nyeri karena trauma atau fres pastural, atau ketegangan emosi. Dikatakannya bahwa sikap tubuh (posture) saja dapat merupakan trauma yang mengawali nyeri servikal atau Radikuler, misalnya ketegang otot kuduk karena keletihan akibat kontraksi isometrik berkepanjangan (misalnya berjam-jam kerja atau membaca pada meja yang tidak memenuhi syarat-syarat ergonomi mengakibatkan penarikan terhadap saraf spinal sehingga terjadi nyeri pada akar saraf atau saraf yang melintasi foramen intervertebral yang menyempit tadi. Sikap kepala kearah anterior atas dasar sikap punggung yang membungkuk, menyebabkan pertambahan lordosis servikal dengan penyempitan foramen intervetebrale dan saling mendekatnya procesus artikulasio yang berhadapan.

Depresi merupakan kondisi emosi yang paling utama yang menyebabkan sikap bungkuk. Diagram dan penyakit diskogenik servikal terutama berdasarkan riwayat dan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan tambahan seperti photo polos vertebra servicalis, EMG dan MRI serta pemeriksaan yang lain perlu dipertimbangkan menurut kebutuhan selain pengobatan baik dengan analgetika maupun traksi leher, “Collar immobilization”, latihan otot leher dan sikap kukuh perlu pula dengan pendekatan fisik kiatrik terhadap depresinya yang kadang merupakan faktor dasar nyeri bahu ini.

B. Tumor Myelum
Tumor di myelum di daerah servikal dapat memberikan gejala serupa herniasi diskus servikal pada stadium awalnya tetapi biasanya dijumpai keluhan dan gejala yang progesip.

Laesi tunggal pada akar saraf kemudi disusul dengan laesi multipel dan bilateral, yang kenudian menimbulkan tanda-tanda laesi upper motor neuron dengan kelemahan yang kemudian disusul dengan kelumpuhan dan inkoordinasasi dari kaki dan disfungsi dan kandung kemih dan rektun.

Diagnosis ditegakkan dengan riwayat keluhan dan gejala yang progresif tadi, adanya kelainan yang multipel dan tanda-tanda UMN (Upper Motor Neuron) lesi. Pemeriksaan tambahan dimulai dengan fungsi lumbal (harus hati-hati), caudografi atau CT scan perlu untuk tindakan selanjutnya.

C. Laesi Pada Plexsus Brachialis
Pleksus brachialis dapat merupakan sumber rasa nyeri di daerah bahu, dan penyebabnya dapat oleh karena trauma dan mekanis: iritasi non traumata. Trauma pada pleksus brachialis dapat disebabkan oleh karena luka tembus, dislokasi akibat fraktur, atau akibat roda paksa tarikan.

Hal-hal tersebut diatas menyebabkan rasa nyeri pada bahu dan dapat dijumpai gangguan sensorik dan motorik dan banyak akar saraf dan C5 sampai Tl dan untuk menentukan tempat lesi secara tepat dapat dilakukan pemeriksaan dengan EMG dan MRI.

Kompresi pleksus brachialis yang mekanik non traurnata dapat disebabkan oleh karena keadaan klinik yang disebabka oleh karena sidroma rongga servikal dorsalis (“Cervica dorsal autlet syndroma”) yang rneliputi sindroma pektoralis minor, sindroma kosto klavikula dan sindroma iga servikal.

Gejala yang ditimbulkan disebabkan oleb karena gangguan pada pleksus brachialis atau arteri subclavia, atau keduanya, olek karena tulang, ligament atau otot-otot diantara vertebral servikal dan batas bawah. Daerah tersering yang terkena adalah di regio supra klavikula di daerah yang padat yang terisi dengan iga I, klavikula, dan vertebral servikal yang terbawah dengan jaringan didalamnya.

D. Sindroma Skapulokostal
Penyebab terserang dari nyeri bahu dengan rasa nyeri lokal dibahu dengan perambatan kebagian distal lengan dan tangan adalah sindroma skapulokostal. Dikatakan sindroma ini dijumpai 90 % dan semua rasa nyeri didaerah servikobrachial.

Sindroma ini disebut juga "postural fatique" dan akan mempengaruhi penderita selama masa istirahat. Gaya berat komponen skapula menyebabkan terjadinya sindroma ini. Sindroma ini juga menyebabkan kompresi neurovaskular di fossa supraklavikula yang gejalanya sama dengan gejala yang dijumpai pada igaservikal, sindroma skalenus anterior, sindroma klavikokostal dan sindrorna pektoralis minor.

Gejala ini terjadi pada penderita waktu istirahat pada posisi tegak (duduk atau berdiri). Prinsip utama dan sindroma ini adalah rotasi ke distal dari gerakan skapulokostal dan skapula yang memutar bagian redial dan superior skapula ke proksimal dan lateral. Akibat gerakan penarikan skapula kebawah menyebabkan tarikan pada otot-otot levator scapula, yang menyebabkan otot-otot ini terangsang dan rnengalami iskemia dan terjadilah spasme.

Dan timbullah gejala-gejala seperti dibawah ini:
1. Rasa nyeri hemikranial (nyeri kepala sesisih) yang disebabkan karena salah satu atau semua penyebab dibawah ini :
• Tekanan pada n. oksipitalis magnus oleh karena regangan fascia cervicalis profunda segitiga posterior leher).
• Tegangan pada periosteum kraniun pada perlekatan otot trapezius atau elevator skapula.
• Nyeri Rujukan (referred paint) dari leher akibat lordosis berlebihan yang menyebabkan penyempitan akar saraf pada foramen intervertebralis.
2. Rasa nyeri pada sisi posterolateral dan leher.
Gejala radikuler kebawah yang ipsilateral ekstremitas atas baik vaskuler atauneurologik atau keduanya.Paresthesia dapat unilateral atau bilateral dan biasanya pada distribusi dari n. ulnaris. Akibat kiposis torakalis pada “fatique posture" dan saraf torakalis V dan VI dapat menyebabkan iritasi dan menyebabkan nyeri pada sudut inferior skapula.
Diagnosis didasarkan atas:
• Observasi dari sikap : “dorsal round back khyposis dengan lordosis servikalis kompensata yang meningkat dan kepala terdorong kemuka.
• Adanya bahu yang lentur riwayat dari penyabab yang menyebabkan sikap ini juga membantu untuk menentukan diagnosa.
• Menimbulkan daerah pencetus nyeri (trigger point area) di otot-otot scapula yang meliputi hiperalgesia, hiperasthesi dan allodynia Untuk ini diperlukan pemeriksaan yang teliti untuk mencari titik pencetus (trigger point area) atau daerah nyeri rujukan dengan tekanan digital.
E. Iga Servikal = "Carvical Rib”
Pada umumnya hanya pada vertebra thorakalis saja yang terdapat tulang rusuk, tetapi pada 1 % populasi terutama pada wanita terbentuk rusuk tambahan pada daerah servikal yang bilateral, dan jarang rusuk tambahan ini memberikan gejala. Bila menimbulkan gejala dapat gejala timbul karena gangguan vaskuler, neurologik atau keduanya. Keluhan Neurologi dapat berupa : kelainan sensoris antara lain: nyeri, hiperasthesi, para asthesia atau hipoasthesia dan kelainan motoris berupa kelemahan otot pernapasan.

Gangguan neurologik ini akibat gangguan pada nerviservikalis VIII dan nervithoracalis I, dengan rasa sakit dan tebal pada sisi ulnair tangan dan pada jari manis dan jari kelingking: kelemahan otot-otot kecil ditangan dapat pula terjadi dan biasanya terdapat pula gangguan vaskuler.
Penanganan untuk iga servikal ini harus intensif, secara konservatif dilakukan:
1. Perbaikan sikap tubuh
2. Perbaikan tonus otot pada sendi bahu
3. Pemasangan brace untuk membuat elevasi bahu pun dapat dikerjakan.

Tindakan pembedahan dengan memotong iga tambahan tersebut atau otot sealenus, dilakukan bila terdapat gangguan pada arteri subclavia yang ditandai dengan kepucatan, rasa dingin, kelemahan otot. Untuk mengatasi gangguan arteri dilakukan retrograde arterografi.

F. Thoracic Outlet Compression Syndrome
1. Sindroma skalenus anterior (scalenii anticus syndrome)
Keluhan utama sindroma skalenus anterior adalah adanya rasa bebal dan bergetar pada lengan, tangan dan jari-jari dan rasa yang seperti ditusuk ini seringkali pada waktu malam hari yang sering membangunkan penderita. Kelemahan pada jari-jari didapatkan terutama bila ada rasa sakit dan dirasakan sebagai rasa sakit yang dalam dan seperti ditusuk.

Pemeriksaan fisik biasanya tidak terdapat kelainan, dan pemeriksaan tertentu misalnya dengan “adson test”, yaitu dengan memutar kepala pada sisi keluhan, dan kepala diekstensikan ke belakang, lengan diabduksikan, dan penderita disuruh bernapas dalam. Dengan tes ini timbul rasa nyeri dan denyut nadi radial akan berubah.
Mekanisine tes ini adalah sebagai berikut :

Rotasi dan posisi ekstensi leher akan menyebabkan otot Scaleneus dalam keadaan tegang, dan ini akan menyempitkan sudut diantara otot itu dengan iga pertama, dengan inspirasi dalam yang melekatkan m. scaleneus yang berfungsi sebagai otot tambahan pernapasan akan mengangkat iga dan ini akan menekan gabungan neurovaskuler yang ada. Spasme otot scalenus dapat disebabkan oleh karena sikap tubuh, stres karena pekerjaan, dan atau keadaan emosionil yang lama. Dan mungkin pula, spasme otot scalenus ini disebabkan oleh karena sekunder akibat radikulitis servikalis akibat spondylosis, penyakit diskogenik, atau fibrosis akar saraf.

Gambar: Thoracic Outlet

2. Sindroma klavikulokostal (klavikulokostal manuver)

“Neurovascular bundle” dapat terjepit diantara iga pertama dan klavikula pada tempat dimana pleksus brachialis dan pembuluh arteri, vena melintas di iga pertama. Keluhan adalah serupa dengan sindroma skalenus anterior dan tanda yang dijumpai juga minimal. Keluhan dapat ditimbulkan dengan menyuruh penderita untuk menekan bahu kebawah dan kebelakang. Dan costo clavicularis manuver test ini mula-mula dikerjakan oleh penderita kemudian, secara pasif dilakukan tekanan kebawah oleh pemeriksa.

Bising (“bruit”) akan terdengar bila pembuluh darah tertekan dan akan timbul kembali bila di1epas, dan ini merupakan cara pemeriksaan klinis, yang terbaik. Faktor penyebabnya antara lain kelelahan, trauma, dan stress, jadi dengan perbaikan sikap dan meningkatkan tonus otot dan "endurance" dapat mengurangi keluhan.

3. Sindroma Pectoralis Minor
Sindroma ini juga disebut sindroma hiperabduksi otot pec-toralis minor berasal dan rusuk III, IV dan V dengan in-sertio diprosesus Coracoideus discapula; dan pleksus brachialis bersama-sama arteri axialis dan vena melintasi rusukI dibawah riun. pectoralis.

Keluhan bebal dan bergetar dan tangan timbul bila ter~a-di kompresi gabungan saraf dan pembuluh darah diantara rn. pectoralis minor dan iga pertama, dan dapat diulangi bila lengan penderita diangkat diatas kepala diabduksikan dan ditarik kebelakang; dan mi akan menyebabkan kompresi pa-da gabungan saraf dan pembuluh darah tadi (Wright Test). Faktor Penyebabnya sama dengan sindroma scalenusanticus dan sindroma klavikulokosta, dan pengobatannya juga sama.

G. Superior Pulmonary Sulcus Tumor
Ca didaerah apex paru atau lazimnya disebut Pancoast tumor, dan memberikan tekanan pada pleksus brachialis dan menimbulkan gejala. Rasa sakit yang timbul biasanya hebat dan difus dan sekitar daerah tangan dan bahu. Disamping itu tumor juga mengadakan penekanan pada untaian ganglion simpatikus di daerah thorak dan menyebabkan terjadi sindroma hernia.

Biasanya disertai pula dengan memburuknya keadaan umum adanya kelainan dan photo thorak dan pada biopsi kelenjar dijumpai kelainan. Dengan sendirinya pengobatan adalah dengan pembedahan dan radiasi yang kemudian bila dilakukan tindakan rehabilita dengan melakukan suatu rangkaian latihan.

H. Supra Scapula Entrapment
Rasa nyeri pada bahu dapat pula disebabkan oleh karena "entrapment' pada n. suprascapularis pada jalannya melalui foramen suprascapular.

Saraf ini berasal dari C5 - C6 berjalan dibe1akang pleksus brachialis ke tepi atas skapu1a, dan berjalan rnelalui insisura supra skapula, dimana ditutup oleh ljgamenturn tranversolis scapula. kemudian masuk ke dalam fossa supraspinatus dan mensarafi sendi bahu, sendi akromio klavikula dan otot supraspinatus dan infraspinatus.

Dan saraf ini merupakan saraf motoris yang penting, rasa sakit akan dirasakan didaerah yang dilayaninya dan dirasakan sebagai rasa sakit yang sangat terasa didalam dan sulit untuk dijelaskan.
Daerah bahu bagian posterior lateral mendapatkan daerah nyerinya. Dan sering didapatkan atropi dan kelemahan otot saraf akan merentang maksimal bila lengan dalam posisi adduksi didada.

Aduksi lebih lanjut akan menekan sendi skapula thora calis dan menyebabkan tarikan pada saraf. Trauma biasanya merupakan penyebab utama terutama bila terjadi pemisahan akromio klavikuler yang dapat menyebabkan skapula bergerak ke depan dan medial. Diagnosa dibuat dengan gera kan yang dapat menyebabkan rasa sakit dengan menggerakkan scapula kemuka dari melintasi rongga dada dan rasa nyeri dada dengan blokade djdaerah supraskapula. Penanganan dengan mengobati penyebabnya, imobilisasi scapula pada posisi sedemikian sehingga tidak didapatkan regangan saraf dan blokade pada saraf secara berulang.

I. Posterior Primari Rami Lower Thoracic Nerve Entrapment
Rami dorsalis n. thoracis lower memberikan cabang ke lateral melintasi segment thoracal 7 kemudian memberikan persyarafan ke rotator cuff dan kapsul sendi bagian posterior sendi bahu. Apabila ketegangan otot rhomboid yang dapat mengganggu mobilitas vertebrae thoracal maka akan menimbulkan iritasi pada serat thoracis lower sehingga nyeri pada regio bahu bagian posterior dirasakan menyengat karena saraf ini komponen yang utama di daerah sensoris.

Gambar: Posterior Primari Rami Lower Thoracic Nerve Entrapment

J. Dorsal Scapular Nerve Etrapment
N. scapula dorsalis mensarafi rhomboideus, dan berasal dari C5 dan kemudian sesudah keluar langsung masuk di otot skaleneus medius.
Keadaan merangsang dengan setiap keadaan yang menyebabkan regangan otot, atau spasme dan otot-otot skaleneus.

Rasa sakit dirasakan tumpul dalam dan samar di daerah sisi medial skapula, karena saraf ini yang utama adalah motorik. Bila rasa sakit mengganggu dapat dilakukan pembedahan.

K. Arterio Sclerotic Occlusion
Arteno sklerosis dapat menyebabkan penyurnbatan dan akan mengurangi aliran darah dan rnenyebabkan denyut radialis berkurang. Keadaan ini menyebabkan "rasa nyeri claudication" bila penderita melakukan latihan yang berlebih dan sembuh bila istirahat. Sering terdengar bising sistolik dan diperlukan arteriogram/venogram untuk rnembedakan dengan menelusuri pada arteri innominata dan subclavia dengan/tanpa kompresi dan rusuk servikalis.

L. Bahu pada Hemiplegia
Penderita yang menga1ami gangguan pernbuluh dara otak (G.P.D.O.) kerap kali rnernpengaruhi bahunya dan menyebabkan disabilitas dan tidak jarang menyebabkan rasa nyeri. Kembalinya fungsi atau perbaikan fungsi dan bahu sangat penting untuk dapatnya melakukan aktifitas sehari-hari, kernbalinya fungsi tangan, keseimbangan tubuh, melakukan aktifitas rnemindahkan sesuatu dan ambulasi yang efektif. Tirnbulnya rasa nyeri akan mengurangi rehabilitasi penderita, dan nyeri bahu ini biasanya disebabkan oleh karena subluxatio dan sendi gleno humeral.

M. Nyeri Bahu Pasca Pembedahan
Pembedahan atas operasi sendi bahu biasanya dilakukan oleh adanya kerusakan struktur sendi yang sudah parah, sehingga tindakan konservatif tidak memungkinkan untuk dilaksanakan.

Salah satu contoh pembedahan sendi bahu adalah shoulder arthrocopy, sering dilakukan pada kondisi misalnya: kerusakan labium glenoidalis, ruptur rotator cuff, ruptur tendon biceps bracialis, dan kondisi lain yang menurut ortoped menyatakan indikasi.

Problem pasca pembedahan biasanya akan diikuti : oedema, sekitar sayatan. Nyeri dan gangguan mobilisasi. Tanda ini merupakan respon normal yang bersifat fisiologis.
Respon fisiologis penyembuhan kemudian akan segera diikuti oleh beberapa fase yaitu :
• Fase pendarahan. Fase peradangan (oedema) menunjukkan adanya vasedilatasi.
• Fase fibroblas (proliferasi) menunjukkan adanya pembentukan fibrinogen pada hari ke-2 dan setelah hari ke-4 sudah terbentuk jaringan endotel
• Fase remodeling dengan proses fisiologis durasi 1-3 minggu pembentukan jaringan kolagen, durasi 2-3 minggu hingga 3 bulan terjadi remodeling. Durasi setelah 3 bulan pembentukan struktur secara normal.
Biasanya keluhan nyeri terjadi pada fase fibroblas dan awal remodeling. Keadaan ini aktivitas acceptor nyeri (nociceptor) berperan untuk mempertahankan keseimbangan fungsi vasodilatasi melalui keseimbangan vaso motor pada system sympathetic. Keluhan nyeri berangsur-angsur berkurang hingga pada fase remodeling akhir.

Apabila keluhan nyeri masih terjadi pada fase remodeling akhir yang sudah diikuti oleh tanda atau gejala sebagai berikut:
1. masih adanya oedema
2. hyperhidrosis atau hypohydrosis
3. distrophic change
4. vaso motor instability
5. bone reabsortion
6. decreated motor function,
Maka aktivasi nociceptor dalam keadaan dis balance. Keadaan ini disebut dengan reflex symphatetic dystrophy syndrome. Maka hal ini sangat penting untuk dipahami mengingat intervensi secara rasional oleh fisioterapi berdasarkan kaidah-kaidah keilmuan fisioterapi. Dalam menangani keluhan nyeri bahu pada umumnya dan kondisi pasca operasi pada khususnya.

Sifat nyeri dan keterbatasan gerak sendi bahu dapat menunjukkan pola yang spesifik yaitu: pola kapsuler dan bukan pola kapsuler. Pola kapsuler pada sendi bahu yaitu gerak eksorotasi paling nyeri dan terbatasan kemudian diikuti abduksi dan endorotasi, atau dengan kata lain: gerak eksorotasi lebih nyeri dan terbatas dibandingkan dengan gerak endorotasi. Bukan Pola Kapsuler sendi bahu yaitu keterbatasan nyeri yang dapat terjadi pada sebagian arah gerak atau ke segala arah tanpa mengikuti pola kapsuler.

Gambar

Skema Pola Kapsuler


Skema Bukan Pola Kapsuler

Kesimpulan:
Sindroma nyeri bahu sangat komplek dan sulit untuk diidentifikasi satu persatu bagian secara detail. Guna memahami penyebab dan patologi sindroma nyeri bahu, maka dapat dikelompokkan menjadi :
- Faktor Penyebab:
1. faktor penyebab gerak dan fungsi, yang terkait dengan aktifitas gerak dan struktur anatomi
2. faktor penyebab penyebab secara neurogenik yang berkaitan dengan keluhan neurologic yang menyertai baik secara langsung maupun tidak langsung yang berupa nyeri rujukan.
Berdasarkan sifat keluhan nyeri bahu dapat dikelompokkan menjadi 2 yaitu:
1. Kelompok spesifik, mengikuti pola kapsuler dan
2. Kelompok tidak spesifik sebagai kelompok yang bukan mengikuti pola kapsuler
Intervensi fisioterapi harus memahami sifat keluhan untuk mendapatkan hasil yang optimal.

Pengertian Dari Beberapa Istilah
1. Pola Kapsuler
Keterbatasan gerak sendi yang spesifik mengikuti struktur kapsal sendi. Shoulder (glenohumeral) mengikuti keterbatasan yang paling terbatas yaitu eksorotator, abduksi dan endorotator.
2. Aktualitas
Keadaan nyata untuk menentukan derajat keluhan pada saat pemeriksaan dilaksanakan. Aktualitas ini menunjukkan aktivasi dari proses patologi yang terjadi.
3. Aktualitas Tinggi:
- Keluhan nyeri yang tejadi pada saat istirahat dan malam hari
- Keluhan nyeri bergerak dengan peningkatan ketegangan
- Nyeri menjalar ke dorsal
- Nyeri timbul saat mulai gerak sampai akhir gerak
- Test dengan pembebanan (gerak melawan tahanan selalu timbul nyeri
4. Aktualitas Sedang
Keluhan nyeri antar aktualitas rendah dan tinggi
5. Aktualitas Rendah
- Keluhan nyeri tidak terjadi saat istirahat dan malam hari
- Keluhan nyeri tidak terjadi pada saat ketegangan bergerak
- Nyeri lebih terlokalisasi
- Nyeri timbul terutama pada akhir gerak
- Test dengan pembebanan timbul nyeri apabila berulang-ulang
6. Impingement
Merupakan suatu sindroma akibat penekanan atau penarikan dari struktur alat gerak yang melintasi bangunan antara caput humeri dan coraco acromialis sewaktu lengan bergerak aktif flexi elevasi. Selama itu dapat terjadi dengan entrapment pada pembuluh darah (arteri/venum), saraf misalnya pada Thoracic Outlet Compression Syndrome (TOC).
7. Painfull Arc
Sindroma nyeri yang timbul akibat penekanan pada tendon dan busa acromialis sewaktu gerakan shoulder mencapai lingkup gerak sendi antara 70 – 120 derajat.
8. Tes Fisiometric melawan tahanan pada otot atas rotator cuff: eksorotasi, abduksi, endorotasi.
9. PSI (Partial Shoulder Imobilitation)
Keterbatasan sebagian sendi bahu akibat mobilisasi, misalnya : flexi-elevasi, abduksi elevasi.
10. Tes Abduksi Glenohumeral
Posisi Pasien: duduk di kursi (stoel) kemudian lengan di abduksikan normal dengan sudut 90 derajat.

DAFTAR PUSTAKA
Bekkering G.E.. Eviidence Based Fyiotherapie hij patienten met Shouder Klachten
Wetensschpplijke onderbouwing van de KNGF-richtlijn. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie. Jaargang III. 2001.

Cailliet R.. Cervical & Neck Pain. 3nded. Philadelphia : FA Davis Co. 1981.

De wolf A.N.. Onderzoek & Behandeling van weke delen :Bohn Staflen van Loghum Housten. Holland. 1994.

ILO. Eigonomic Check point Practical and Easy to Implement Solution forr Jmping safety Health and Working Condition. Geneva. 1 996.

Kisner C.. ThrapeuticExercize Foundations and Techniques. third edition. F.A. Davis company. Philadelphia. 1990

Kuntono H.P.. ManagementNyeri Muskuloskeletal. Temu Ilmiah Tahunan Fisioterapi XV. Semarang. 2000.

La Dou J.. Occupational Medicine. Appleton & Lange. California. 1990.

Mancini RM.. Muskuloskeletal Pain in : Halstead LS. Grabois M eds. Medical Rehabilitation. New York. Raven Press. 1995.

MH Pope. Review of studies on Seated Whole Body Vibration & Neuromuscular Pan, Departement of Environmental and occupational Medicine, University of Aberdeen. Scotland. UK. 1999.

Suma’mur, Ergonomi untuk Produktivitas Kerja, . CV Haji Mas Agung. Jakarta. 1995.



READ MORE - ASPEK FISIOTERAPI SYNDROMA NYERI BAHU

Popular Posts