PENATALAKSANAAN TERAPI LATIHAN PADA CEREBRAL PALSY DIPLEGIA SPASTIK

BAB I

PENDAHULUAN

Strategi kebijaksanaan pemerintah menuju Indonesia sehat 2010 menitikberatkan pada aspek promotif dan preventif tanpa mengabaikan aspek kuratif dan rehabilitatif. Fisioterapi sebagai salah satu pelaksana pelayanan kesehatan berperan aktif dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan masyarakat yang meliputi pemeliharaan dan pemulihan kapasitas fisik dan kemampuan fungsional pasien sehingga dapat memenuhi kebutuhan secara mandiri. Peran serta fisioterapi dalam mensukseskan 2010 yaitu dengan mengetahui permasalahan kesehatan yang terjadi saat ini sehingga dapat berperan dan berfungsi dalam mempromosikan dan memberikan upaya-upaya pencegahan dalam menghadapi permasalahan kesehatan yang terjadi dimasyarakat Untuk dapat mewujudkan visi Indonesia sehat 2010, ditetapkan empat misi kesehatan sebagai berikut (1) menggerakkan pembangunan nasional berwawasan kesehatan, (2) mendorong masyarakat untuk hidup sehat secara mandiri, (3) memelihara dan meningkatkan pelayanan kesehatan yang bermutu, dan terjangkau, (4) memelihara dan meningkatkan kesehatan individu keluarga dan masyarakat beserta lingkungannya.



.A.Latar belakang

Layanan kesehatan pada anak perlu dilakukan sedini mungkin pada setiap tahapan yang dilalui anak sejak di dalam kandungan sampai dengan anak tumbuh dan berkembang, sehingga dapat dilakukan deteksi sedini mungkin apabila terjadi gangguan pada tahap-tahap tersebut. Sangatlah penting memperhatikan hal-hal yang mempengaruhi tumbuh kembang anak sejak dalam kandungan sampai dengan pada awal masa kanak-kanak, mengingat bahwa anak merupakan generasi penerus bangsa dan negara.
Masa tumbuh kembang anak merupakan masa yang penting. Banyak faktor baik internal maupun eksternal yang dapat mempengaruhi keberhasilan tumbuh kembang anak. Salah satu faktor yang mempengaruhi tumbuh kembang anak tersebut adalah kematangan sistem saraf, mulai dari otak sampai dengan saraf tepi. Perkembangan dari susunan sistem saraf anak sejak dari dalam kandungan hingga masa tumbuh kembang dipengaruhi oleh berbagai faktor yang bersifat positif dan negatif. Pada kondisi cerebral palsy (CP) mendapatkan pengaruh yang negatif, sehingga mengakibatkan gangguan perkembangan susunan saraf pusatnya (Ref.....). Pada umumnya kerusakan yang terjadi pada kondisi CP terdapat pada korteks serebri, ganglia basalis dan serebellum (Ref...) Kelainan yang disebabkan oleh kerusakan tersebut bersifat non progresif.
American Academy for Cerebral palsy mengemukakan klasifikasi gambaran klinis CP sebagai berikut: klasifkasi neuromotorik yaitu, spastic, atetosis, rigiditas, ataxia, tremor dan mixed. Klasifikasi distribusi topografi keterlibatan neuromotorik: diplegia, hemiplegia, triplegia dan quadriplegia yang pada masing-masing dengan tipe spastik (Sunusi dan Nara, 2007). Pada kasus CP spastik diplegia, kelainan pada anggota gerak bawah lebih berat dari pada anggota gerak atas (Ref......).
Permasalahan umum yang timbul pada kondisi CP spastik diplegi adalah peningkatan tonus otot-otot postur karena adanya sepastisitas yang akan berpengaruh pada kontrol gerak. Abnormalitas tonus postural akan mengakibatkan gangguan postur tubuh, kontrol gerak, keseimbangan dan koordinasi gerak yang akan berpotensi terganggunya aktifitas fungsional sehari-hari. Apabila kondisi tersebut tidak mendapatkan intervensí yang sesuai dan adek uat akan berpotensi timbulnya deformitas berupa kontraktur otot dan kekakuan sendi, yang akan semakin memperburuk postur tubuh dan pola jalan.
B.Rumusan Masalah

Berdasarkan problematika pada kondisi CP sapstik diplegia dapat diambil suatu pembatasan dengan beberapa rumusan sebagai berikut (1) apakah latihan mobilisasi trunk dapat mengurangi abnormalitas tonus postural pada kondisi CP spastik diplegia? (2) untuk mengetahui manfaat streching dan latihan gerak aktif untuk mencegah kontraktur pada kondisi CP spastik diplegia (3) untuk mengetahui manfaat latihan berjalan terhadap pola jalan pada kondisi CP spastik diplegia.


C. Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan dari karya tulis ilmiah ini adalah (1) Untuk mengetahui manfaat latihan pada mobilisasi trunk terhadap penurunan abnormalitas tonus postural pada kondisi CP spastik diplegia (2) Untuk mengetahui manfaat streching dan latihan gerak aktif untuk mencegah kontraktur pada kondisi CP spastik diplegia (3) Mengetahui manfaat latihan berjalan terhadap perbaikan pola jalan pada kondisi CP spastik diplegia.















BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A.Deskripsi Kasus

1. Anatomi Fungsional
a. Anatomi dan fisiologi otak
Otak merupakan bagian pertama dari sistem saraf pusat yang mengalami perubahan dan pembesaran. Bagian ini dilindungi oleh tiga selaput pelindung (meningen) dan berada di dalam rongga tulang tengkorak. Pembagian otak terdiri dari cortex cerebri, ganglion basalis, thalamus, serta hipothalamus (Chusid, 1993).
Cortex cerebri secara mudah dapat dianggap terdiri atas dua tipe, yaitu Allocortex dan Isocortex.Allocortex ditemukan predominan pada rhinenchepalon atau pada bagian-bagian yang berhubungan dengan fungsi pembau.Isocortex (Neocortex) merupakan tipe yang lebih sering dijumpai pada sebagian besar hemisperium cerebri (Chusid,1993).
Cortex cerebri dibagi menjadi dua hemisperium kiri dan hemisperium kanan yang dihubungkan oleh corpus collasum.Cortex cerebri dibagi menjadi 4 lobus, yaitu (1) lobus frontalis terdiri dari area 4 yang merupakan daerah motorik yang utama, area 6 yang merupakan bagian sirkuit traktus ekstrapiramidal,area 8 berhubungan dengan pergerakan mata dan pupil, area 9, 10, 11, dan 12, adalah daerah asosiasi frontalis, (2) lobus perientalis terdiri dari area 3, 1, dan 2 yang merupakan daerah sensorik post sentralis yang utama, area 4 dan 7 adalah daerah asosiasi sensorik,(3) lobus temporalis terdiri dari area 41 adalah daerah auditorius primer, area 42 merupakan cortex auditorius sekunder atau asosiasi, area 38, 40, 20, 21, dan 22 adalah daerah asosiasi, (4) lobus occipitalis terdiri dari area 17 yaitu cortex striata, cortex visual yang utama, area 18 dan 19 merupakan daerah asosiasi visual (Chusid,1993).


2) Ganglia basalis
Ganglia basalis merupakan sekelompok massa substansia grisea yang terletak di dalam setiap hemispherium cerebri. Massa-massa tersebut adalah corpus striatum, nucleus amygdala dan claustrum. Nucleus caudatus dan nucleus lentiformis bersama fasiculus interna membentuk corpus striatum yang merupakan unsur penting dalam sistem extrapyramidal. Fungsi dari ganglia basalis adalah sebagai pusat koordinasi dan keseimbangan yang berhubungan dengan keseimbangan postur, gerakan otomatis (ayunan lengan saat berjalan) dan gerakan yang membutuhkan keterampilan. Ganglia basalis diduga mempunyai peran dalam perencanaan gerakan dan sinergi gerakan (Japardi, 2007).

3.Cerebllum terletak di fosa cranii posterior dan dibagian superior ditutupi
oleh tentorium cerebelli merupakan bagian terbesar otak belakang (rhomben chepalon )dan terletak di posterior ventriculus quartus, pons, dan medulla oblongata.Cerebellum berbentuk agak lonjong dan menyempit pada bagian tengahnya serta terdiri dari dua hemispherium cerebelli yang dihubungkan oleh bagian tengah yang sempit, yaitu vermis Cerebllum berhubungan dengan aspek posterior batang otak melalui tiga berkas serabut saraf yang simetris yang disebut pendunculus cereberallis superior, medius,dan inferior.

Fungsi cerebellum adalah sebagai pusat koordinasi untuk mempertahankan
keseimbangan dan tonus otot. Cerebellum mrupakan bagian dari susunan saraf pusat yang diperlukan untuk mempertahankan postur dan keseimbangan untuk berjalan dan berlari (Japardi, 2007).








































Traktus ekstrapiramidalis dapat dianggap sebagai sistem fungsional dengan 3 lapisan integrasi, yaitu: cortical, striatal (basal ganglia) dan tegmental (mesencephalon). Daerah inhibisi dan fasilitas bulboreticularis menerima serabut-serabut dari daerah cortex cerebri, striatum dan cerebellum anterior. Fungsi utama dari sistem ekstrapiramidal berhubungan dengan gerakan yang berkaitan dengan pengaturan sikap tubuh dan integrasi otonom. Lesi pada setiap tingkat dalam sistem ekstrapiramidal dapat mengaburkan atau menghilangkan gerakan di bawah sadar dan menggantikannya dengan gerakan di luar sadar (Chusid, 1990). Gerakan yang ditimbulkan oleh impuls traktus ekstrapiramidalis merupakan gerakan masal (Ngoerah, 1991). Seperti pada gambar 2.










Keterangan gambar 2.4 Traktus Piramidalis (Dust, 1996)

1. Konvolusi sentral anterior
2. Dari area 8
3. Kauda nukleus kaudatus
4. Nukleus lentikularis
5. Kapsula interna
6. Kaput nukleus kaudatus
7. Traktus kortikomesensefalik
8. Traktus kortikonuklearis
9. Traktus kortikospinalis (piramidalis)
10. Piramida
11. Dekusasio piramidalis
12. Traktus kortikospinalis anterior (langsung)
13. Talamus
14. Mesensefalon
15. Traktus kortikopontin
16. Pedunkulus serebral
17. Pons
18. Medula oblongata
19. Traktus kortikospinalis lateral (menyilang)
20. Lempeng akhir motori
Gambar





Keterangan gambar 2.5 Traktus Ekstrapiramidalis ( Dust, 1996 )
1. Traktus parietotemporopontin
2. Traktus oksipitomesensefalik
3. Nukleus lentikularis
4. Nukleus pontis
5. Dari serebelum (nukleus fastigialis)
6. Formasio retikularis
7. Nucleus lateral nervus vestibularis
8. Potongan di bawah dekusasio piramidalis
9. Traktus rubrospinalis
10. Traktus olivospinalis
11. Traktus vestibulospinalis
12. Traktus kortikospinalis lateral
13. Traktus frontopontin
14. Traktus kortikospinalis dengan serat ekstra piramidalis
15. Talamus
16. Kaput nukleus kaudatus
17. Nukleus tegmental
18. Nuklei ruber
19. Substansia nigra






Area 6 Broaddman disebut juga area 6 pre motor / area pre motor, area ini terletak 1-3 cm didepan gyrus precentalis cortex motorik primer.Bila area ini dirangsang dapat menimbulkan kontraksi yang komplek dari sekelompok otot. Kadang-kadang menimbukkan gerakan yang adversif yaitu rotasi yang kasar dari mata. Kepala, dan tubuh ke sisi yang berlawanan. Terjadi vokalisasi gerakan yang ritmis seperti goyangan kaki ke muka dan ke depan, gerakan yang terkoordinasi dari mata,mengunyah, menelan. Gerakan adversif ini disebabkan karena adanya perangsangan pada traktus ekstrapiramidal , tetapi dapat juga karena penyebaran rangsangan di dalam korteks ke sistem piramidal.Maka fungsi area ini untuk mengontrol koordinasi gerakan dari otot yang terangsang dan pada area inilah spastisitas sering terjadi.(Chusid, 1993)



b. Anatomi peredaran darah otak
Darah mengangkut zat asam, makanan dan substansi lainnya yang diperlukan bagi fungsi jaringan hidup yang baik. Kebutuhan otak akan substansi tersebut sangat mendesak dan vital, sehingga aliran darah yang konstan harus terus dipertahankan (Chusid, 1990)
Peredaran darah otak dapat dipengaruhi oleh tekanan darah di kepala dan resistensi cerebrovasculer. Resistensi cerebrovasculer dipengaruhi oleh beberapa faktor: (a) tekanan liquor cerebrospinalis intracranial, (b) viskositas darah, (c) keadaan pembuluh darah cerebral, terutama arteriole (Chusid,1990).
Circulus Willisi merupakan pokok anastomose pembuluh darah arteri yang penting di dalam jaringan otak. Darah mencapai circulus willisi melalui arteri karotis interna dan arteri vertebralis, anastomose terjadi di antara cabang-cabang arteriole dari circulus willisi pada substansia alba subcortex.
Circulus willisi dibentuk oleh hubungan antara arteri karotis interna, arteri basilaris, arteri cerebri anterior, arteri comunicans anterior, arteri cerebri posterior dan arteri comunicans posterior.
Pemberian darah ke korteks serebri terutama melalui cabang-cabang cortical dari arteri cerebri anterior, arteri cerebri media dan arteri cerebri posterior, yang mencapai korteks di dalam piamater. Permukaan lateral masing-masing hemispherium cerebri mendapatkan darah terutama dari arteri cerebri media. Permukaan medial dan inferior hemispherium cerebri diperdarahi oleh arteri cerebri anterior dan arteri cerebri posterior. Cerebellum diperdarahi oleh arteri-arteri cerebelli (arteri cerebelli superior, arteri cerebrlli anterior inferior, arteri cerebelli posterior inferior) (Chusid, 1990).

















Gambar peredaran darah circulum willisi dan pembuluh-pembuluh nadi utama pada otak












2. Cerebral Palsy
a. Definisi
Cerebral palsy adalah suatu kelainan gerakan dan postur yang tidak progresif oleh karena suatu kerusakan atau gangguan pada sel-sel motorik pada susunan saraf pusat yang sedang tumbuh atau belum selesai pertumbuhannya. (Bax, dikutip oleh Soetjiningsih, 1998).

Cerebaral palsy adalah gangguan pada otak yang bersifat non progresif.gangguan ini dapat disebabkan oleh adanya lesi atau gangguan perkembangan pada otak ( Shepered,1995 ). Sedangkan menurut Bobath
(1996) Cerebaral palsy adalah akibat dari lesi atau gangguan perkembangan otak bersifat non progresif dan terjadi akibat bayi lahir terlalu dini ( prematur). Defisit motorik dapat ditemukan pada pola abnormal dari postur dan gerakan.

Diplegi adalah tipe dari cerebaral palsy yang mengenai tungkai dimana ektremitas atas lebih ringan dari pada ektremitas bawah ( Miller & Bachrach,1998).

Berdasarkan Penjelasan di atas Cerebral palsy spastik diplegi adalah gangguan pada otak yang bersifat non progresif yang disebabkan oleh adanya lesi atau perkembangan abnormal pada otak yang ditandai dengan meningkatnya reflek tendon,stertch reflek yang berlebihan hiperkontraktilitas otot dan klonus yang terjadi pada anggota gerak dimana anggota gerak atas lebih ringan dari pada anggota gerak bawah sehingga penderita mengalami untuk mempertahankan keseimbanganya.


b. Etiologi
Penyebab CP secara umum dapat terjadi pada tahap prenatal, perinatal dan post natal.
1) Prenatal
Potensi yang mungkin terjadi pada tahap prenatal adalah infeksi pada masa kehamilan. Infeksi merupakan salah satu hal yang dapat menyebabkan kelainan pada janin, misalnya infeksi oleh lues, toksoplasma, rubela dan penyakit inklusi sitomegalik. Selain infeksi, anoksia dalam kandungan (anemia, kerusakan pada plasenta), radiasi sinar-X dan keracunan pada masa kehamilan juga berpotensi menimbulkan CP.
2) Perinatal
Pada masa bayi dilahirkan ada beberapa resiko yang dapat menimbulkan CP, antara lain:
a) Brain injury
Brain injury atau cidera pada kepala bayi dapat mengakibatkan:
(1) Anoksia/hipoksia
Anoksia merupakan keadaan saat bayi tidak mendapatkan oksigen, yang dapat terjadi pada saat kelahiran bayi abnormal, disproporsi sefalo-pelvik, partus lama, plasenta previa, infeksi plasenta, partus menggunakan bantuan instrumen tertentu dan lahir dengan bedah caesar.
(2) Perdarahan otak
Perdarahan dapat terjadi karena trauma pada saat kelahiran misalnya pada proses kelahiran dengan mengunakan bantuan instrumen tertentu. Perdarahan dapat terjadi di ruang sub arachnoid. Perdarahan di ruang subdural dapat menekan korteks serebri sehingga timbul kelumpuhan spastik.
b) Ikterus
Ikterus pada masa neonatal dapat menyebabkan kerusakan jaringan otak yang permanen akibat masuknya bilirubin ke ganglia basalis, misalnya pada kelainan inkompatibilitas golongan darah.

c) Meningitis purulenta
Meningitis purulenta pada masa bayi bila terlambat atau tidak tepat pengobatannya akan mengakibatkan gejala sisa berupa CP.
d) Prematuritas
Prematuritas dapat diartikan sebagai kelahiran kurang bulan, lahir dengan berat badan tidak sesuai dengan usia kelahiran atau terjadi dua hal tesebut. Bayi kurang bulan mempunyai kemungkinan menderita perdarahan otak lebih banyak dibandingkan bayi cukup bulan, karena pembuluh darah, enzim, faktor pembekuan darah dan lain-lain masih belum sempurna.
Pada cerebral palsy spastik diplegi biasanya terjadi pada kasus kelahiran prematur, berat badan lahir rendah dan anoksia berat pada saat kelahiran.
3) Post natal
Pada masa pascanatal bayi beresiko mendapatkan paparan dari luar yang dapat mempengaruhi perkembangan otak, yang mungkin dapat mengakibatkan terjadinya kerusakan pada otak Kerusakan yang terjadi pada jaringan otak setelah proses kelahiran yang mengganggu perkembangan dapat menyebabkan CP, misalnya pada trauma kapitis, meningitis, ensepalitis dan luka parut pada otak pasca bedah dan bayi dengan berat badan lahir rendah.

c. Patologi
CP spastik diplegi dari beberapa literatur diasumsikan oleh karena adanya haemorage dan periventricular leukomalacia pada area subtanstia alba yang merupakan area terbesar dari kortek motor. Periventricular leukomalacia adalah necrosis dari substasia alba sekitar ventrikel akibat dari menurunnya kadar oksigen dan arus darah pada otak yang biasanya terjadi pada spastik diplegi. Periventricular leukomalacia sering terjadi bersamaan dengan lesi haemoragic dan potensi terjadi selama apnoe pada bayi prematur. Baik periventricular leukomalacia maupun lesi haemoragic dapat menyebabkan spastik diplegi. Hal ini sekaligus menguatkan arti patogenesis adalah kejadian kerusakan pada white matter (de Vriest et al, 1985 yang dikutip Sheperd, 1995).
d.Tanda dan Gejala
Pada anak dengan CP spastik diplegi pada umumnya ditandai dengan adanya(1) gangguan yang lebih berat yang mengenai anggota gerak bawah dengan distribusi yang seimbang diantara kedua tungkai, pada anggota gerak atas mengalami gangguan yang sangat ringan bahkan tidak ada (2) hiper reflek patellar reflek, (3) gerak rotasi tidak berkembang secara sempurna, (4) gerakan yang terjadi adalah gerakan dengan pola gerak inner range pada sendi anggota gerak,
e. Prognosis
Prognosis pasien cerebral palsy spastik diplegi dipengaruhi beberapa faktor antara lain:
1) Berat ringannya kerusakan yang dialami pasien.
Menurut tingkatannya cerebral palsy spastik diplegi secara umum diklasifikasikan dalam tiga tingkat yaitu mild, moderate dan severe. Pasien dengan mild diplegia dapat berjalan tanpa menggunakan alat bantu seperti kruk atau walker, dan dapat bersosialisasi dengan baik dengan anak-anak normal seusianya pasien. Pada moderate diplegi pasien mampu untuk berjalan saat melakukan aktifitas sehari-hari tetapi terkadang masih membutuhkan alat bantu seperti kruk ataupun walker. Namun demikian untuk perjalanan jauh atau ektifitas berjalan dalam waktu yang relatif lama dan jarak tempuh yang relatif jauh, pasien masih memerkulan bantuan kursi roda, seperti pada saat berjalan-jalan ke pusat belanja, taman hiburan atau kebun binatang. Sedangkan pada severe diplegi pasien sangat tergantung pada alat bantu untuk berjalan meskipun anya untuk mencapai jarak yang dekat, misalnya untuk berpindah dari satu ruangan ke ruangan yang lain dalam satu rumah. Pasien sangat tergantung pada kursi roda untuk melakukan aktifitas di tempat umum, meskipun demikian pada umumnya pasien dengan severe diplegi dapat mengendarai kursi roda secara mandiri.
2) Pemberian terapi pada pasien cerebral palsy spastik diplegi.
Pemberian terapi dengan dosis yang tepat dan adekuat juga berpengaruh terhadap prognosis pasien. Semakin tepat dan adekuat terapi yang diberikan semakin baik prognosisnya.
3) Daya tahan tubuh pasien.
Dengan daya tahan tubuh yang baik akan mempermudah pasien untuk mengembangkan kemampuannya pada saat latihan sehingga pasien dapat melakuka aktifitas sehari-hari secara mandiri.
4) Lingkungan tempat pasien tinggal dan bersosialisasi.
Peran lingkungan terutama keluarga sangat mempengaruhi perkembangan pasien, dukungan mental yang diberikan keluarga kepada pasien sangat dibutuhkan pasien tidak hanya pada saat menjalani terapi sehingga pasien bersemangat setiap kali menjalani sesi latihan tetapi juga untuk menumbuhkan rasa percaya diri pasien untuk bersosialisasi dengan dunia luar.

B.Deskripsi Problematika fisioterapi

Problematika fisioterapi pada penderita Cerebral palsy spastik diplegia meliputi : (1) impairment adalah adanya abnormalitas tonus otot berupa spastisitas pada tungkai, (2) functional limittation adalah adanya keterbatasan dalam melakukan aktifitas fungsional yang menggunakan tungkai bawah seperti berjalan dan berdiri.(3) Participation restriction: penarikan diri dari lingkungan sosial.

C.Teknologi Intervensi Fisioterapi
Teknologi intervensi fisioterapi yang digunakan untuk menangani problematik yang ada pada kondisi CP spastik diplegi meliputi latihan pada mobilitas trunk, passive stretching dan latihan gerak aktif dengan pendekatan play therapy serta latihan berjalan.
1. Latihan pada mobilitas trunk.
Merupakan gerakan atau aktifitas yang diberikan baik pasif maupun aktif ke seluruh luas gerak tubuh (fleksi, ekstensi, side fleksi dan rotasi trunk) yang bertujuan untuk memperbaiki co-contraksi otot-otot trunk untuk mencapai fleksibilitas trunk yang diharapkan dapat memperbaiki postur yang cenderung kifosis pada anak. Pada akhir gerakan pasif dapat disertai dengan pemberian stretching dan elongasi.
2. Stretching
Stretching adalah suatu bentuk terapi yang di desain untuk mengulur struktur jaringan lunak yang mengalami pemendekan secara patologis dan dengan dosis tertentu dapat menambah range of motion. Passive stretching dilakukan ketika pasien dalam keadaan rileks, menggunakan gaya dari luar, dilakukan secara manual atau dengan bantuan alat untuk menambah panjang jaringan yang memendek (Kisner & Colby, 1996).
3. Latihan gerak aktif dengan pendekatan play therapy
Latihan ini diberikan dengan melibatkan anak secara aktif. Pada pendekatan ini anak akan diberikan bentuk-bentuk latihan aktifitas fungsional yang akan dilakukan bersamaan dengan bermain untuk tujuan meningkatkan aktivitas fungsional, seperti latihan berdiri dan berjalan.
4. Latihan pola jalan
Latihan pola jalan dilakukan dengan tujuan mengajarkan pola jalan yang benar pada anak sehingga anak dapat berjalan dengan pola yang baik dan benar, atau paling tidak mendekati pola jalan yang benar.







BAB III
PELAKSANAAN STUDI KASUS
A. Pengkajian Fisioterapi

Rencana pengkajian fisioterapi (assessment) sangat penting dalam proses fisioterapi dengan cara ini fisioterapi mampu mengidentifikasi masalah yang ada. Kemudian hasil dari identifikasi ini akan menjadi dasar untuk menentukan rencana dan program fisioterapi, mengevaluasi perkembangan penderita cerebral palsy dan dengan assessment pula akan diketahui metode yang sesuai dengan kebutuhan dan kondisi penderita cerebral palsy. Beberapa hal penting yang harus diperhatikan dalam pemeriksaan yaitu (1) kesan umum pasien, (2) tonus otot postural, (3) pertumbuhan dan perkembangan anak, (4) kemampuan fungsional anak, (5) masalah primer dan sekunder yang dihadapi anak, (6) deformitas. Langkah-langkah pemeriksaan yang akan dilakukan sebagai berikut :
1.Anamnesis
Ananmesis adalah :Suatu pemeriksaan yang dilakukan untuk tanya jawab dengan pasien (autoanamnesis) atau dengan orang lain paling dekat dengan pasien (heteroanamnesis) tentang keadaan pasien.

Anamnesis dibagi menjadi 4 bagian yaitu :

a.Anamnesis Umum

Anamnesis ini meliputi (1) identitas pasien antara lain : (nama,tanggal lahir, usia, jenis kelamin, agama, alamat, ) (2) mengetahui riwayat sekarang dan penyakit dahulu (3) heteroanamnesis kepada orang tua pasien tentang alasan untuk mencari pertolongan medis terutama pelayanan fisioterapi,kapankah gejala pada pasien sudah mulai muncul,dan apa yang menyebabkan gejala tersebut muncul dan telah berobat kemana saja?. Diagnosis medis apa saja yang pernah diperoleh,dan pada pasien tersebut apakah sedang mengkonsumsi obat-obatan tertentu.

b.Anamnesis
Dalam anamnesis ini pertanyaan ditujukan pada riwayat ibu sedang mengalami kehamilan dan masa tumbuh kembang anak,yaitu (1) Pada waktu ibu hamil,apakah pernah mengalami perdarahan,apakah pernah mengalami keracunan obat, kekurangan vitamin, dan apakah pernah terkena virus atau radiasi,(2) Pada masa persalinan,apakah ibu mengalami kesulitan waktu proses persalinan dan sehingga memerlukan alat bantu,dan apakah bayi lahir dengan berat normal? Dan Apakah bayi mengalami prematur? (3) apakah pada masa kembang anak pernah mengalami trauma kepala.

c.Anamnesis Sistem
Anamnesis ini untuk melengkapi data yang belum tercakup dari data anamnesis diatas.Anamnesis ini meliputi : (1) kepala dan leher,ditanyakan apakah mengalami rasa pusing dan kaku,(2) kardiovaskuler, ditanyakan apakah pasien merasa nyeri dada dan jantung terasa berdebar-debar, (3) respirasi pasien merasa sesak nafas,dan batuk, (4) gastrointestinal, apakah pasien mearsa mual dan muntah,dan apakah defekasi (buang air besar ) terkontrol atau tidak (5) urogenital ditanyakan apakah pasien mengalami buang air kecil terkontrol atau tidak (6) nervorum perlu pemeriksaan pada fungsi sensibilitas.

d.Anamnesis tambahan


Merupakan pencarian data mengenai riwayat keluarga yang berhubungan dengan adanya cerebral palsy seperti apakah ada anggota keluarga yang pernah menderita cerebral palsy sebelumnya, apakah keluarga penderita pernah mengalami incompatibilitas rhesus.

2.Pemeriksaan Fisik

a.Vital sign
Pemeriksaan vital sign meliputi :
1) Tekanan darah ( blood preasure )
Tekanan darah diukur dengan menggunakan tensimeter pada pengukuran tekanan darah dilakukan sebelum,sesudah dan selama intervensi fisioterapi. Jika pasien anak-anak menggunakan manset ukuran anak-anak,sedangkan pasien dewasa menggunakan manset ujuran dewasa.

2) Nadi
Pemeriksaan denyut nadi dilakukan dengan cara manual.Pada umumnya pemeriksaan denyut nadi dilakukan pada arteri radialis dengan menggunakan 3 jari dengan cara dipalpasi dan pemeriksaan nadi juga dapat dilakukan pada arteri femoralis,arteri dorsalis pedis,arteri temporalis,dll. Frekuensi nadi sama dengan frekuensi nadi sama dengan frekuensi denyut jantung.

3) Suhu tubuh ( Temperatur )
Pemeriksaan suhu tubuh dilakukan dengan manual untuk mengetahui apakah pasien sedang demam atau tidak tanpa memperhatikan besarnya derajat suhu tubuh. Hal ini dilakukan untuk mengetahui apakah terapi bisa dilakukan atau tidak.jika pasien demam tidak dilakukan untuk diterapi.



4) Tinggi badan
Pengukuran pada tinggi badan dilakukan dengan menggunakan pita ukur atau midline.

5) Berat badan
Pengukuran berat badan dilakukan dengan menggunakan timbangan berat badan.

b. Inspeksi
lewat inspeksi terapis memperhatikan pola gerak khususnya saat berjalan,postur anak dan gerakan-gerakan yang bisa dilakukan oleh anak dan faktor-faktor penghambat pada gerakan-gerakan tersebut.

c.Palpasi
Pada pemeriksaan dengan menggunakan palpasi untuk mengetahui ada tidaknya spasme dan temperatur tubuh secara subyektif.

d.Perkusi dan Auskultasi
Pemeriksaan ini hanya dilakukan jika pasien mempunyai riwayat penyakit jantung dan paru-paru.

3.pemeriksaan gerak aktif
Pemeriksaan gerak dilakukan secara aktif,pasif maupun isometrik melawan tahanan.disini yang perlu diperhatikan yaitu ada tidaknya keterbatasan ROM,kekuatan otot, dan koordinasi gerakan serta pola gerak yang salah.

a. Pemeriksaan gerak aktif
Pada pemeriksaan gerak aktif pasien diminta menggerakkan anggota yang diperiksa secara aktif ( free active movement ). Dan kalau meyakinkan dilakukan secara bilateral dan terapis melihat dan memberi aba-aba.

b. Pemeriksaan gerak pasif
Pemeriksaan gerak pasif adalah pemeriksaan gerakan yang dilakukan oleh terapis pada penderita sementara dalam keadaan pasif relaks misalnya : memeriksa lingkup gerak sendi, end feel, provokasi nyeri, kelenturan otot, pola kapsuler, kualitas tonus otot, derajat spastisitas,adanya kontraktur anggota gerak.
c. Pemeriksaan isometrik melawan tahanan
Pemeriksaan isometrik melwan tahanan adalah suatu cara pemeriksaan gerakan oleh penderita secara aktif, dan terapis memberikan tahanan yang berlawanan arah dari gerakan yang dilakukan oleh penderita

4. Pemeriksaan spesifik
a. Pemeriksaan spastisitas

Pemeriksaan spasstisitas dilakukan dengan cara menggerakan pasien dengan cara pasif dan gerakan fleksi ekstensi dengan gerakan yang semakin cepat, penilaianya menggunakan skala asworth dengan kriteria sebagai berikut :
















TABEL I :

Kriteria Nilai Spastisitas Menurut Asworth
No NILAI KRITERIA
1. 0 Normal, tidak ada peningkatan tonus otot
2. 1 Ada peningkatan tonus otot ditandai dengan terasanya tahanan minimal pada akhir gerakan, sendi masih mampu full ROM dan mudah digerakan
3. 2 Ada sedikit peningkatan tonus otot ditandai dengan adanya pemberhentian gerak serta diikutinya munculnya tahanan minimal mulai dari prtengahan hingga akhir gerakan, sendi masih bisa full ROM dan mudah digerakan
4. 3 Peningkatan tonus otot lebih nyata sepanjang sebagian besar ROM, tetapi secara umum sendi masih mudah digerakan
5. 4 Peningkatan tonus otot sangat nyata, sendi sulit digerakan
6. 5 Sendi dan ekstremitas kaku (rigid)

Sumber : Bobath Center of London, 1996










b.Pemeriksaan reaksi-reaksi otomatis
Pada pemeriksaan reaksi otomatis ini didapatkan informasi tentang penurunan atau hilangnya reaksi-reaksi otomatis antara lain : (1) reaksi tegak kepala (righting reaction) diperiksa dengan cara anak didudukan dan trunk digerakan ke depan, ke belakang dan ke samping maka anak akan mempertahankan kepala agar tetap tegak (2) reksi keseimbangan (equilibirum reaction) diperiksa dengan cara menggerakan tubuh melawan tahanan agar tetap menjaga keseimbangan (3) reaksi ekstensi protektif (protective reaction) anak didudukan kemudian didorong ke salah satu sisi dilihat apakah lengan bereaksi bisa memepertahankan badan dengan ekstensi lengan.
Dari hasil pemeriksaan reaksi-reaksi otomatis, jika positif maka pasien tidak mengalami penurunan. Reaksi otomatis, sedangkan jika negatif maka pasien mengalami penurunan atau hilangnya reaksi otomatis.

c. Pemeriksaan reflek primitif
Pada pemeriksaan reflek primitif disesuaikan dengan umur anak /keadaanya dan stimulasi yang diberikan saat pemeriksaan harus tepat. Secara fisiologis beberapa reflek yang terdapat pada bayi tidak lagi dijumpai pada anak yang sudah besar. Bila reflek-reflek ini masih ada,menunjukkan adanya kemunduran fungsi saraf. Abnormalitas reflek ini ada 3 macam yaitu : (1) reaksi asimetris, (2) tidak timbulnya reaksi yang diharapkan ada. (3) reflek tetap pada usia yang seharusnya reflek tersebut sudah hilang. Pemeriksaan bertujuan untuk mengetahui reflek-reflek primitif yang masih ada.
Adapun pemeriksaan reaksi reflek primitif meliputi : (1) reflek babinky, (2) reflek moro.(3) grasp reflek, (4) asymmetrical tonic neck reflek (5) body righting (6) tonic labyrinthine reflek, (7) positive suporting reaction (8) reflek tendon patella, (9) ankle clonus




TABEL I: FORMULIR PEMERIKSAAN REFLEKS (The Bobath Centre London, 1994)

Usia (bulan)

Reflex) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Moro + + + +
Gallant + +
ATNR + + + +
Primary standing + +
Grasp:
a. tangan
b. kaki
+
+
+
+
+
+
+
+

+

+

+

+
Suckling + + +
Neck Righting + + + + + + + + + + +
Body Righting on Body + + + + + + + +
Labyrinthine Righting + + + + + + + + + + + + +
Landau + + + + + + + + +
Parachute
a. Downwards
b. Forwards
c. Sideways
d. Backwards
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Equilibrium Reaction
a. Supine
b. Prone.
c. Sitting
d. Quadripedal
e. See-saw reaction
f. Standing

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Keterangan:
+ : Mulai muncul atau mulai menghilang
+ : Muncul










d. Pemeriksaan pola gerak
Pemeriksaan pola gerak dilakukan (1) pada posisi terlentang, pada posisi dilihatnya semetris atau tidaknya posisi kepala saat diangkat full to shit secara pasif (2) posisi tengkurap, pada posisi diliohat kesimetrisanya, kemampuan kepala pada salah satu sisi mid line, lengan mampu menyangga atau tidak, kemampuan menjangkau benda, upaya keposisi merangkak (3) pada posisi duduk, dilihat kesimetrisanya, ada tidaknya gangguan lengan, long sitting, side sitting, dilihat dari gerakan tungaki dari satu sisi ke sisi yang lain (4) posisi merangak, dilihat dari kesimetrisan, aktifitas lengan dalam menjangkau objek bermain, beralih ke posisi side sitting, beralih keduduk, beralih posisi dari half kneeling kemampuan berakhir posisi duduk (5) kneeling dilihat berpegangan atau tidak, bagaimana berjalan kneeling kedepan dan kebelakang pemindahan berat badan ke kanan dan ke kiri (6) half kneeling, dilihat diawali dengan kaki kanan atau kiir, berpegangan atau tidak (7) ke posisi berdiri, dilihat bagaimana reaksinya dari duduk di lantai ke berdiri (8) pada posisi berdiri,dilihat apakah tungkai pararel dimana letak berat badan saat berjalan kemampuan menyangga satu tungkai,kemampuan berjalan kedepan,kebelakang, dan kesamping.

e.Pemeriksaan lingkup gerak ( LGS )
Pemeriksaan LGS dilakukan untuk mengetahui luas bidang gerak dari suatu sendi. Dilakukan aktif pasif pada sendi-sendi yang ada dilengan (shoulder, wrist, elbow dan jari-jari tangan) dan tungkai (hip, knee dan ankle) alatbyang digunakan untuk mengukur adalah gonemeter. Pengukuran standart internasional ortopeadic measurments (ISOM).

f. Pemeriksaan deformitas
Pemeriksaan deformitas bertujuan untuk mengetahui : (1) subluksasi atau dislokasi shoulder, (2) skoliosis kearah sisi yang sakit pada vertebra, (3) keterbatasan luas gerak sendi, (4) kontraktur pada jaringan lunak.

g. Gait analisis
Gait analisis dilakukan untuk mengetahui : (1) apakah anak melakukan independen atau dengan bantuan, (2) fase gait circle lengkap atau tidak, (3) bidang tumpu normal / melebar / menyempit, (4) sikap / postur trunk dan kepala lengan dan tungkai normal atau tidak.

h.Pemeriksaan intrapersonal dan interpersonal
Alat ukur atau metode yang digunakan dalam pemeriksaan intrapersonal dan interpersonal disesuaikan dengan aspek intrapersonal dan interpersonal yang akan diperiksa dengan menggunakan cara interview.Aspek yang dinilai sejauh mana pasien dapat melakukan aktifitas perawatan diri serta mana pasien dapat bekerja sama dengan fisioterapi.

i. Pemeriksaan aktifitas fungsional
Pemeriksaan aktifitas fungsional dilakukan untuk menilai tingkat kemandirian anak, apakah anak dapat melakukan aktifitas sehari-hari dan secara mandiri,dibantu sebagian atau sepenuhnya oleh orang lain.Gross Motor Function Measurment (GMFM) dapat digunakan dalam melakukan pemeriksaan ini.
GMFM adalah suatu jenis pengukuran klinis untuk mengevaluasi perubahan fungsi gross motor pada penderita cerebral palsy.
Penilaian GMFM ada 4 skor yaitu 0,1,2,dan 3 yang masing-masing mempunyai arti sama mekkipun deskripsinya berbeda tergantung pada penilaiannya.









Lampiran 2

Tabel penilaian pemeriksaan dan evaluasi GMFM

A. Dimensi terlentang dan tengkurap

No Item yang dinilai T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6
1 Terlentang, kepala pada garis tengah tubuh, rotasi kepala dengan ekstremitas simetris
2 Terlentang, menyatukan jari-jari kedua tangan dibawa pada garis tengah tubuh
3 Terlentang, mengangkat kepala 45º.
4 Terlentang, fleksi hip dan knee kiri full ROM
5 Terlentang, fleksi hip dan knee kanan full ROM
6 Terlentang, meraih dengan lengan kiri, tangan menyilang garis tengah tubuhmenyentuh mainan
7 Terlentang, meraih dengan lengan kanan, tangan menyilang garis tengah tubuh menyentuh mainan
8 Terlentang, berguling ke tengkurap melalui sisi kiri tubuh
9 Terlentang, berguling ke tengkurap melelui sisi kanan tubuh
10 Tengkurap, mengangkat kepala keatas.
11 Tengkurap, menghadap kedepan, mengangkat kepala dengan lengan lurus
12 Tengkurap, menghadap kedepan, tumpuan berat badan pada kaki kiri, lengan yang berlawanan diangkat kedepan
13 Tengkurap, menghadap ke depan, tumpuan berat badan pada kaki kanan, lengan yang berlawanan diangkat ke depan
14 Tengkurap, berguling terlentang melalui sisi kiri tubuh
15 Tengkurap, berguling terlentang melalui sisi kanan tubuh
16 Tengkurap, berputar 90º ke kiri menggunakan ekstremitas
17 Tengkurap, berputar 90º ke kanan menggunakan ekstremitas
Total dimensi A














B. Dimensi duduk

No. Item yang dinilai T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6
18 Terlentang, tangan ditarik terapis kearah duduk dengan kontrol kepala
19 Terlentang, berguling ke sisi kanan dibawa ke posisi duduk
20 Terlentang, berguling kesisi kiri dibawa ke posisi duduk
21 Duduk di matras, thorak disuport terapis, kepala lurus ditahan 3 detik
22 Duduk di matras, thorak disuport terapis, kepala lurus ditahan 10 detik
23 Duduk di matras, kedua lengan disangga, dipertahankan 5 detik
24 Duduk di matras, tangan bebas dan ditahan 3 detik
25 Duduk di matras, dengan di depannya dan badan condong kedepan
26 Duduk di matras dan menyentuh mainan yang berada 45°
27 Duduk di matras dan menyentuh mainan yang berada 45° dibelakang sisi kiri dan kenbali ke posisi awal
28 Duduk dengan pantat posisi kanan dan mempertahankan posisi dengan kedua lengan bebas selama 5 detik
29 Duduk dengan pantat posisi kiri dan mempertahankan posisi dengan kedua lengan bebas selama 5 detik
30 Duduk di matras kemudian menunduk keposisi tengkurap
31 Duduk di matras dengan kedua kaki berhadapan dan dapat mencapai 4 point lewat sisi kanan
32 Duduk di matras dengan kedua kaki berhadapan dan dapat mencapai 4 point lewat sisi kiri
33 Duduk di matras dan berputar 90° tanpa bantuan lengan
34 Duduk di bangku dan dapat menahan lengan dan kaki selama 10 detik
35 Berdiri lalu duduk diatas bangku kecil
36 Di lantai dan berusaha duduk di bangku kecil
37 Di lantai dan berusaha mencapai duduk di bangku besar
Total dimensi B






C. Dimensi merangkak dan berdiri dengan lutut

No Item yang dinilai T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6
38 PR dan maju ke depan sejauh 18 m……..
39 4 POINT ; mempertahankan berat tangan dan lutut 10
detik ……………………….
40 4 POINT ; menuju posisi duduk dengan tangan bebas
41 PR ; bertahan 4 poin, berat pada tangan dan knee
42 4 POINT ; meraih ke depan dengan tangan kanan
meliputi lengan & shoulder
43 4 POINT ; meraih ke depan dengan tangan kiri meliputi
lengan & shoulder
44 4 POINT ; merangkak dan berusaha maju ke depan
45 4 POINT ; pengulangan merangkak ke depan
46 4 POINT ; merangkak diatas 4 langkah dengan tangan
& Knee/ kaki …………
47 4 POINT ; merangkak ke belakang dibawah 4 langkah
dgn tangan & knee..
48 Menuju keposisi tinggi menggunakan tangan, lalu
tahan dengan tangan bebas selama 10 detik
49 HIGH KN, menuju posisi ½ kneeling pada lutut kanan
menggunakan tangan, lalu tahan dengan tangan bebas
selama 10 detik
50 HIGH KN, menuju posisi ½ kneeling pada lutut kiri
menggunakan tangan, lalu tahan dengan tangan bebas
selama 10 detik
51 HIGH KN, berjalan kneeling maju 10 langkah, tangan
bebas ………………..
Total dimensi C





















D. Dimensi berdiri

No Item yang dinilai T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6
52 Pada lantai, mendorong ke berdiri dengan kursi lebar
53 Berdiri dengan tangan bebas dan ditahan selama 3 detik
54 Berdiri bertahan pada kursi lebar dengan 1 tangan
memindahkan kaki kanan, 3 detik
55 Berdiri bertahan pada kursi lebar dengan 1 tangan
memindahkan kaki kiri , 3 detik……………..
56 Berdiri dengan tangan bebas dan bertahan selama 20
detik………………………………………
57 Berdiri memindahkan kaki kiri dan tangan bebas
selama 10 detik ………………………………..
58 Berdiri memindahkan kaki kanan dan tangan bebas
selama 10 detik ………………………….
59 Duduk pada bangku kecil, menuju ke berdiri tanpa
memakai tangan …………………………
60 HIGH KN; menuju keposisi duduk melalui ½ kneeling
pada lutut kanan tanpa menggunakan tangan
61 HIGH KN; menuju keposisi duduk melalui ½ kneeling
pada lutut kiri tanpa menggunakan tangan
62 Berdiri extremitas bawah berusaha duduk dilantai
dengan kontrol tangan bebas ………………….
63 Berdiri menuju squad, tangan bebas ………….
64 Berdiri mengambil objek dari lantai, tangan bebas, dan
kembali ke posisi berdiri …………..
Total dimensi D



















E. Dimensi berjalan, lari, dan melompat.
No Item yang dinilai T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6
65 Berdiri, dua tangan berpegangan pada bangku besar,
jalan 5 langkah ke kiri ………………..
66 Berdiri, dua tangan berpegangan pada bangku besar,
jalan 5 langkah ke kanan………………..
67 Berdiri, dua tangan berpegangan pada terapis, berjalan
ke depan 10 langkah ………………..
68 Berdiri, satu tangan berpegangan pada terapis, berjalan
ke depan 10 langkah ………………..
69 Berdiri, berjalan ke depan 10 langkah………..
70 Berdiri, berjalan ke depan 10 langkah, berhenti
kemudian berputar 180º dan kembali ke tempat semula
71 Berdiri, berjalan ke belakang 10 langkah……..
72 Berdiri, berjalan ke depan 10 langkah, membawa objek
besar dengan dengan 2 tangan…………..
73 Berdiri, berjalan ke depan 10 langkah, diantara garis
pararel yang berjarak 20 cm antara 2 garisnya
74 Berdiri, berjalan ke depan 10 langkah pada garis 2 cm
75 Berdiri, step over stick at knee level, R food leading
76 Berdiri, step over stick at knee level, L food leading
77 Berdiri, berlari 4,5 m, berhenti dan kembali…..
78 Berdiri, menendang bola dengan kaki kiri……
79 Berdiri, menendang bola dengan kaki kanan…..
80 Berdiri, melompat 30 cm ke atas, kedua kaki diangkat
81 Berdiri, melompat 30 cm ke depan ……………..
82 Berdiri pada kaki kiri, hops on R food 10 times within
A 60 cm ………………………………..
83 Berdiri pada kaki kanan, hops on L food 10 times
within A 60 cm ………………………………..
84 Berdiri, holding 1 Rail Walks up 4 steps, holding 1 Rail
85 Berdiri, holding 1 Rail Walks down 4 steps, holding 1
Rail …………………………………..
86 Berdiri, berjalan ke depan 4 langkah dengan kaki
bergantian ……………………………………
87 Berdiri, berjalan ke belakang 4 langkah dengan kaki
bergantian ………………………………
88 Berdiri, pada langkah ke 15 melompat, kedua kaki
diangkat……………………………………
Total dimensi E






2. Stimulasi
Disesuaikan pada problem motor yang dimiliki pada anak cerebral palsy.Pada umumnya stimulasi diberikan pada anak cerebal dengan kondisi hipotonia seperti ataxia dan athetoid. Teknik yang digunakan dalam stimulasi adalah teknik propioseptif dan taktil dengan menggunakan tapping.

C.Rencana Evaluasi Hasil Terapi
Evaluasi dilakukan berdasarkan rencana program yang telah disusun berdasarkan kriteria.Evaluasi dilakukan 6 kali terapi atau satu minggu sekali.dan menggunakan pengukuran yang dilakukan meliputi: (1) evaluasi spastisitas dengan menggunakan skala asworth (2) evaluasi gross motor, keseimbangan dan kemampuan berjalan dengan menggunakan GMFM.